金华市医疗保障局 金华市卫生健康委员会关于印发《定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》的通知

日期:2020-12-31 09:38:41 来源:​市医疗保障局 浏览量:​
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各县(市)医疗保障局、卫生健康局:

       为贯彻落实《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委关于印发〈定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案〉的通知》(浙医保联发〔2020〕29号)文件精神,经研究决定,制定全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案,现印发给你们,请认真贯彻实施。

       联系人:市医保局基金监管处      祝  玲    82377702

      市卫生健康委医政医管处  徐晓霞    82469892

 

                                                                                          金华市医疗保障局          金华市卫生健康委员会

                                                                                                           2020年12月30日

 

                                                                       定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

 

       根据全省统一部署,结合我市实际,在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。制定方案如下:

       一、工作原则

        坚持联合部署,联合检查,联合上报,联合处理。坚持依法依规,从重从快处理。

      二、治理内容

     (一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、减免费用”或通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保人员住院骗取医疗保障基金的行为。

     (二)虚假住院。采取挂床住院、冒名顶替等方式,对实际未住院治疗的参保人员,通过编造医疗服务项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

      三、治理时间

       全市专项治理“回头看”工作分为两个阶段。第一阶段时间为2020年12月22日起至2021年1月14日,由各统筹区开展专项治理行动。检查治理对象为全市所有定点医疗机构2020年1月以来的欺诈骗保行为,情节严重的,可往前追溯。第二阶段时间为2021年1月15日起至2021年1月31日,根据全市专项治理“回头看”检查情况,随机抽取部分医院,合理安排检查人员,县市自查与交叉检查并行开展。

四、检查重点

       通过医保智能审核、智能监控系统,全面筛查辖区内2020年度住院频次较高,入院时间、出院时间较为集中,住院费用金额接近的可疑结算数据,重点筛查贫困人员、低保低边人员、老年病轻症患者住院结算情况。重点检查医养结合、康养结合和平时群众有投诉举报的医疗机构。

       五、工作要求

     (一)压实监管责任。此次专项治理“回头看”由市医保局、市卫生健康委统一部署行动、制定检查方案。各县(市)医保部门、卫生健康部门负责具体实施,主动联合纪检监察、公安、市场监管等部门,成立专班,压实责任,严查重罚,对可疑线索要全面开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,确保监督检查工作全覆盖、无死角。

     (二)加大宣传力度。通过电视、报纸、门户网站、融媒体、短信等多种宣传方式,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理“回头看”期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。

     (三)加大惩戒力度。要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构,责令退回医保基金,并处骗取金额2-5倍的罚款;对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构负责人,要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理;对涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。医保、卫生健康部门及其工作人员,经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责;涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。

     (四)加强工作调度。按周开展调度,于每周五12:00之前将本周专项治理进展情况、定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表(采用省发表格)上报市医保局和市卫生健康委,如遇重大情况随时报告。2021年1月22日前,分别向市医保局和市卫生健康委上报专项治理“回头看”情况总结报告。


88号关于印发《定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》的通知.PDF