金华市医疗保障局 金华市卫生健康委员会关于印发《金华市区定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》的通知

市区各有关定点医疗机构：

      为进一步做好定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作，根据《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于印发〈定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案〉的通知》（浙医保联发〔2020〕29号）要求，结合本市实际，我们制定了《金华市区定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

     联系人：市医保局联系人：祝  玲       电话：83472203

                                             林  宏       电话：82822093

                 市卫生健康委联系人：徐晓霞       电话：82469892                                                                                                                         

                                                                                                    金华市医疗保障局         金华市卫生健康委员会

                                                                                                                     2020年12月29日

                                                         金华市区定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

       近日，新闻媒体报道了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏。为杜绝我市此类问题发生，根据国家、全省统一部署，依据《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于印发〈定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案〉的通知》（浙医保联发〔2020〕29号）文件要求，结合我市实际，制定本方案。

       一、工作目标

通过定点医疗机构自查整改，医疗保障和卫生健康部门全面检查，县市交叉检查等方式相结合，强化定点医疗机构专项治理“回头看”工作合力，督促定点医疗机构规范医疗服务、价格收费等行为，切实维护医保基金安全。

       二、治理内容

     （一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、减免费用”或通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保人员住院骗取医疗保障基金的行为。

     （二）虚假住院。采取挂床住院、冒名顶替等方式，对实际未住院治疗的参保人员，通过编造医疗服务项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

      三、基本原则

       对于专项治理“回头看”自查整改中发现问题，主动足额退回违法违规所得，及时整改到位的医疗机构，可依法依规从轻、减轻处罚。在复查行动和县市交叉检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，发现一例，严惩一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

      四、工作安排

     （一）开展自查自纠。2021年1月5日前，各有关定点医疗机构将《专项治理“回头看”工作自查自纠表》盖章后上报市医保局医疗保障中心数据稽核科（市行政服务中心1607办公室），电子档发至基金监管邮箱（ jhybsjjh@163.com）。同时立查立改，将违法违规所得退回医保基金专户（没有数据的单位做零申报）。

     （二）开展全面复查。2021年1月5日至2021年1月31日，市医保部门和卫生健康部门开展复查工作，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。市审计部门将适时组织力量对我市定点医疗机构进行延伸调查。

    （三）县市交叉检查。2021年1月15日至2021年1月31日，开展县市交叉检查。根据自查、复查情况，抽取部分医院，开展县市交叉检查。

    （四）退回账户。职工医保基金退回至账户名称：金华市财政局社会保障基金财政专户，开户行：金华市工行铁岭头支行，银行账号：1208013009200021194-200000000；居民医保基金退回至账户名称：金华市财政局社会保障基金财政专户，开户行：金华银行开发区支行，银行账号：0188990606000683。退回备注摘要为“2020年XX单位‘回头看’自查自纠款”。

       五、工作要求

     （一）认清形势，提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各定点医疗机构要认清形势，增强政治意识、提高政治站位。经查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，除责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍的罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构负责人，将依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理；对涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

    （二）迅速行动，全面立查立改。各医保定点医疗机构要根据市医保局和市卫生健康委的要求和指导，加强组织领导，高质量地开展“回头看”自查自纠工作，做到不走过场，拿出诚意，确保自查自纠到位。聚焦重点、立查立改，对敢于暴露问题，积极整改的可考虑从轻处理；对故意隐瞒不报、敷衍塞责走过场的，则安排重点检查，从严从重处理。

    （三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；开展多种形式常态化“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传教育。

        附件：定点医疗机构专项治理“回头看”自查自纠情况表