金华市医疗保障局 金华市卫生健康委员会关于印发《金华市区定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》的通知

日期:2020-12-31 09:46:00 来源:​市医疗保障局 浏览量:​
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市区各有关定点医疗机构:

      为进一步做好定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作,根据《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于印发〈定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案〉的通知》(浙医保联发〔2020〕29号)要求,结合本市实际,我们制定了《金华市区定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

     联系人:市医保局联系人:祝  玲       电话:83472203

                                             林  宏       电话:82822093

                 市卫生健康委联系人:徐晓霞       电话:82469892                                                                                                                         

 

                                                                                                    金华市医疗保障局         金华市卫生健康委员会

                                                                                                                     2020年12月29日


                                                         金华市区定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

 

       近日,新闻媒体报道了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏。为杜绝我市此类问题发生,根据国家、全省统一部署,依据《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于印发〈定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案〉的通知》(浙医保联发〔2020〕29号)文件要求,结合我市实际,制定本方案。

       一、工作目标

通过定点医疗机构自查整改,医疗保障和卫生健康部门全面检查,县市交叉检查等方式相结合,强化定点医疗机构专项治理“回头看”工作合力,督促定点医疗机构规范医疗服务、价格收费等行为,切实维护医保基金安全。

       二、治理内容

     (一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、减免费用”或通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保人员住院骗取医疗保障基金的行为。

     (二)虚假住院。采取挂床住院、冒名顶替等方式,对实际未住院治疗的参保人员,通过编造医疗服务项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

      三、基本原则

       对于专项治理“回头看”自查整改中发现问题,主动足额退回违法违规所得,及时整改到位的医疗机构,可依法依规从轻、减轻处罚。在复查行动和县市交叉检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,发现一例,严惩一例,公开曝光一例,强化震慑作用。

      四、工作安排

     (一)开展自查自纠。2021年1月5日前,各有关定点医疗机构将《专项治理“回头看”工作自查自纠表》盖章后上报市医保局医疗保障中心数据稽核科(市行政服务中心1607办公室),电子档发至基金监管邮箱( jhybsjjh@163.com)。同时立查立改,将违法违规所得退回医保基金专户(没有数据的单位做零申报)。

     (二)开展全面复查。2021年1月5日至2021年1月31日,市医保部门和卫生健康部门开展复查工作,对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,实现监督检查全覆盖无死角。市审计部门将适时组织力量对我市定点医疗机构进行延伸调查。

    (三)县市交叉检查。2021年1月15日至2021年1月31日,开展县市交叉检查。根据自查、复查情况,抽取部分医院,开展县市交叉检查。

    (四)退回账户。职工医保基金退回至账户名称:金华市财政局社会保障基金财政专户,开户行:金华市工行铁岭头支行,银行账号:1208013009200021194-200000000;居民医保基金退回至账户名称:金华市财政局社会保障基金财政专户,开户行:金华银行开发区支行,银行账号:0188990606000683。退回备注摘要为“2020年XX单位‘回头看’自查自纠款”。

 

       五、工作要求

     (一)认清形势,提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。各定点医疗机构要认清形势,增强政治意识、提高政治站位。经查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构,除责令退回医保基金,并处骗取金额2-5倍的罚款;对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构负责人,将依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理;对涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

    (二)迅速行动,全面立查立改。各医保定点医疗机构要根据市医保局和市卫生健康委的要求和指导,加强组织领导,高质量地开展“回头看”自查自纠工作,做到不走过场,拿出诚意,确保自查自纠到位。聚焦重点、立查立改,对敢于暴露问题,积极整改的可考虑从轻处理;对故意隐瞒不报、敷衍塞则走过场的,则安排重点检查,从严从重处理。

    (三)建章立制,加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律,总结提炼好的做法,形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度,完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度,实行医保工作院长负责制;要建立追责机制,对于发生欺诈骗保行为的医护人员,在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决;开展多种形式常态化“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传教育。

 

        附件:定点医疗机构专项治理“回头看”自查自纠情况表



附件

  

                                                            2020年定点医疗机构专项治理“回头看”自查自纠情况表

 

                                                              填报单位:

 

序号

涉嫌问题

例/次数

总费用
(万元)

退回费用
(万元)

备注

总计





1

一、诱导住院





2

二、虚假住院






总计





                                                             单位负责人:                      部门负责人:        

                                                             填表人:                          联系方式:

 

     注:1.“填报单位”为定点医疗机构

    2.“回头看”自查自纠相关数据的起止时间为2020年1月1日至今,剔除2020已上报退回的自查自纠金额。

87号关于印发《金华市区定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》的通知.pdf