金华市医疗保障局2019年法治政府建设情况

　　2019年，市医保局根据中共中央、国务院印发的《法治政府建设实施纲要（2015－2020年）》《金华市建设法治政府（依法行政）工作领导小组办公室关于开展2019年度法治政府建设（依法行政）考核评价工作的通知》《金华市2019年法治政府建设工作要点》文件精神和市委市政府法治建设总体要求，围绕医疗保障职能，依法行政制度体系完备、行政决策科学民主合法、法律法规规章严格公正实施、行政权力规范透明运行依法行政能力普遍提高等目标，提升医保领域法治政府建设，现将有关情况汇报如下：

　　一、工作推进情况

　　（一）高度重视、认真落实

　　1.我局是新组建部门，为认真落实法治政府建设的各项要求，局主要领导高度重视，带头贯彻落实主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责规定，切实履行法治建设工作职责，及时研究解决医疗保障法治建设中的重点、难点问题，推进医疗保障法治建设进程。

　　2.组织编制了医疗保障领域《法律法规汇编》，完善法治建设队伍，聘请了法律顾问为我局“法治医保”建设问诊把脉，确保依法依规执法、科学决策。

　　3.统筹推进医保部门法治政府建设情况的考核评价和督促检查，将法治建设内容纳入对县市部门的年度考核目标。

　　（二）依法依规、正确履职

　　1.依法制定行政规范性文件，加强行政规范性文件备案审查和清理工作，全面推行行政规范性文件合法性审核机制；依托法律顾问制度，发挥法律顾问在重大行政决策事前审查、代理行政诉讼、审查局机关合同、提供法律咨询等方面的作用。今年以来，按规范性文件制定要求，先后出台了规范性文件3个。

　　2.依法惩处各类违法行动，落实执法人员持证上网和资格管理制度，全面推行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，遵守《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》文件要求，成立市医疗保障局行政处罚案件审核委员会，负责对本级立案查处的重大行政处罚案件进行集体审核。今年立案1件，移交公安1件。

　　3.全面正确履行部门职能，推进“最多跑一次”改革、“无证明城市”改革，服务保障民营经济发展，实现医保领域精准扶贫，推动社会持续健康发展。清理证明事项4项，所有32个经办事项实现了掌上办，极大方便了群众办事。

　　（三）加强监督、提升能力

　　1.自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督、社会监督、舆论监督，及时妥善办理人大代表建议、政协委员提案。规范医保信访办件流程，推进信访案件网上接待受理、转办交办、结果反馈和监督考核，提升信访工作法制化、规范化水平。承办各类提案建议51件，代表委员对办件满意率达到100%。处理网上信访件600余件，回复及时率达到100%。

　　2.严格落实医保部门学法制度，认真学习《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中国共产党纪律处分条例》等法律法规，督促本单位人员完成每月微信普法。

　　二、存在问题

　　虽然我局在法治建设方面取得了一定成效，但还存在不少问题。主要是执法人员偏少，没有专门的法治队伍。维护基金安全是医保部门的首要职责，目前我市定点医疗机构和定点零售药店1700多家，全市医保基金每年支出达100亿元。欺诈骗保行为时有发生，而我局还未有成立专门的医保稽查队伍，执法力量薄弱，难以满足新形势下的监管要求。

　　下一步，我们将继续强化监管措施，进一步完善基金监管长效机制。主要有以下几个方面：

　　一是以智能监控国家示范点建设为契机，加强医保系统智能监管。国家示范点建设与金华市DRGs“病组点数法”付费改革国家试点工作同步推进。建成DRGs基金监管系统并部署应用，全市统一建立医保智能监控“医保通123”建设计划，即建立一个智能监控平台，建设市县两级联动指挥中心，实现三个100%（医疗机构智能监管100%，药品追溯码监管100%，两定机构人脸识别监管100%），创建多维度、多层级、全方位的金华市医保基金综合监管体系，实现规范监管、精确监管、联合监管、公平监管。

　　二是加强医保定点医疗机构管理，完善医疗保险服务协议，强化定点退出机制。加大对医疗服务行为的监管力度，加强经办管理审核稽核，规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为。

　　三是积极推动部门联动执法，对欺诈骗保行为保持零容忍态度，坚决做到发现一起、查处一起。积极邀请社会各界、参保人员和新闻媒体加强监督，更好维护基金安全，保障群众的医疗保障权益。

　　金华市医疗保障局

　　2020年1月8日