金华市医疗保障局关于印发2020年全市医疗保障工作要点的通知

各县（市）医疗保障局，局机关各处室（分局），市医保中心：

      现将《2020年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

金华市医疗保障局

2020年3月31日

2020年全市医疗保障工作要点

      2020年全市医疗保障工作总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实省委十四届六次全会、市委七届六次全会精神，坚持以人民为中心，以完善制度建设和提升基金绩效为主线，聚焦“十项目标”“五大体系”“四个医保”建设，以奔跑的姿态、实干的精神推动医疗保障制度更加成熟、更加定型，打造都市区高质量医保一体化，争当全省医保治理体系和治理能力现代化排头兵。

      2020年全市医疗保障工作的主要目标是：（一）参保扩面全覆盖。全市参保人数达到503万人、法定户籍参保率达99.5%以上；（二）市级统筹全做实。完善全市基本医保、大病保险制度，继续做实“六统一”，推动“选缴保费法”大病补充医疗保险制度成为全省顶层设计；（三）支付改革全方位。全市推行医保门诊按人头包干结合“APG点数法”付费，基金支出增长率县市不超过10%，市区不超过7%；（四）药品交易全在线。省药品在线交易平台覆盖国家医保药品目录所有通用名及大类剂型，督促全市二级以上定点医疗机构药品平台在线交易率达100%；（五）经办服务全优化。启动全市医保经办服务标准化建设，“网上办”“掌上办”受理率达到85%以上，实现长三角全域异地就医直接结算；（六）医疗救助全到位。确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算；（七）基金监管全领域。全市二级以上定点医疗机构实地稽查率100%，其他医疗机构稽查率35%，定点药店检查实现全覆盖，现场检查两定机构总数不少于300家；（八）编码应用全落地。积极开展国家医保业务编码测试工作，6月底前在全国率先实现医保15项编码落地应用，在金华召开现场会；（九）队伍素质全提升。在全系统开展“干部队伍综合能力提升”活动，联合清华大学举办一期“金华市医疗保障治理能力建设培训班”；（十）纪律监督全过程。健全防范医保采购、支付、价格、经办、监管权力风险的制度体系，全系统不发生一起违法违规案件。

      一、建立健全统一完整的医保支付体系

      1.全面启动医保门诊按人头包干结合“APG点数法”付费改革。实施门诊总额预算管理，引入APG技术，采用点数计算门诊服务工作量，有效控制费用不合理增长，减轻参保人员医疗费用负担。5月完成门诊就医数据测算，7月底前报市政府发文实施。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      2.成立全国首个医保治理实验室。力争在金华召开全国DRG付费改革高峰论坛，组建“清华大学金华医保治理实验室”，开展政策技术研究及人才培养工作，将金华打造成全国医保改革的先行地、标杆市。（责任单位：医药服务管理处、办公室、各县（市、区）局）

      3.巩固完善DRG付费体系。根据国家、省 DRG分组标准，调整完善我市疾病诊断分组器系统、DRG付费系统，实现金华DRG框架与国家标准统一。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      4.规范全市医保支付政策。制定出台“病组点数法”付费实施细则，全市执行统一的DRGs标准，统一的DRG基准点数，各统筹区确定具体DRGs点值。将跨省、跨市、市内县域间异地就医住院纳入“病组点数法”支付。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      5.探索建立特定领域医保付费机制。选择中医骨科治疗等适宜病种探索开展按疗效价值付费，完善长期慢性病、康复病人按床日付费，构建精细化的医保支付体系。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      二、建立健全高质量高水平的医保制度体系

      6.构建医保扶贫长效机制。调整完善医疗救助政策，将救助对象统一到国家、省、市规定的救助范围内。健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。在婺城区、兰溪、磐安、武义开展医疗补充政策性保险试点。（责任单位：医药服务管理处、各县（市、区）局）

      7.推动高质量医保一体化。做实市级统筹，体系化推进参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“高质量”六统一。全面实施待遇清单管理，建立重大待遇政策调整报告制度。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      8.完善慢性病保障制度。全面实施门诊慢性病和“两病”门诊保障制度，做好现有政策衔接，确保慢性病患者更好地享受到待遇和服务。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      9.建立特殊药品保障制度。做好2019年国家医保谈判药品落地，明确我市特殊药品范围、供应、购药办法，确保群众合理用药需求。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      10.探索开展长期护理险试点。根据省局部署，总结推广义乌试点经验，探索建立全市统一长期护理保险制度。（责任单位：医药服务管理处、各县（市、区）局）

      11.深化“选缴保费法”大病补充医疗保险制度。力争在省“领跑者”刊物上刊登金华“选缴保费法”大病补充医疗保险制度做法。探索将部分重特大疾病治疗必需的诊疗项目纳入大病保险支付范围。（责任单位：办公室、医药服务管理处）

      三、建立健全标准化高效率的医保运行体系

      12.持续深化“最多跑一次”改革。全面优化医保大厅各项服务，推进“网上办”“掌上办”事项流程优化，推行“傻瓜式”办理，确保完成“85%以上政务服务办件实现网上受理”。在全市范围内推广医保报销“双城零跑”模式，实现全流程网上办理。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

      13.开展医保经办“标准化建设年”活动。建立我市医保经办标准化体系，做好医保经办机构、定点医疗机构、乡镇（社区）办事窗口的培训，提升队伍服务质量。推进医保行风建设，全面实施“好差评”制度。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

      14.探索医保基金绩效评价。研究制定符合新时期金华医疗保障发展需求的医保基金绩效评价体系，全面推进医保基金绩效管理。（责任单位：市医保中心、医药服务管理处、基金监管处、各县（市、区）局）

      15.加强基金运行管理。加强内部管理和外部监测，探索形成符合区域特点的基金分析模式，每月对统筹区基金运行情况进行分析并生成分析报表。（责任单位：医药服务管理处、基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

      16.强化经办流程管理。统一制定规范定点医药机构对账流程，把握时间节点，确保每月基金正常结算拨付到位。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

      17.深入推进长三角医保一体化。逐步扩大直接结算医院范围，实现二级以上医疗机构全覆盖，刷卡医院数达180家以上。6月底前特殊病种（规定病种）省内跨区域异地就医实现刷卡结算， 9月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，实现三省一市全域互联互通。（责任单位：医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

      四、建立健全智能化全覆盖的医保监管体系

      18.持续打击欺诈骗保。全面推进“互联网+监管”，计划用2年时间，完成对全市两定医药机构检查全覆盖，对定点药店、定点医疗机构检查率达到100%，投诉举报查处率100%。加强依法行政，推行“双随机、一公开”监管，建立执法人员检查库、监管对象库。组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续保持高压态势。（责任单位：基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

      19.健全医保智能监控体系。加快医保智能监控国家示范点建设，重点推进DRGs智能监控系统，定点零售药店高清视频监控系统，建设市局指挥中心，加强数据分析力度，提高监控针对性，每季度形成分析报告。（责任单位：基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

      20.推进医保专项治理。强化经办机构内部管控，按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的原则，完善经办管理制度。做好经办机构国家飞行检查迎检工作。强化定点医疗机构监管，做好“定点医疗机构自查自纠”提升。探索多元治理模式，建立定点医疗机构信用等级评价机制，成立“金华市医保行业健康促进会”。积极引入商业保险机构等第三方力量，全域开展意外伤害协查服务“政保合作”工作。（责任单位：基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

      五、建立健全高协同广参与的医保联动体系

      21.深化医疗服务价格改革。明确调价机制、考核付费办法、强化医疗费用总量控制，建立奖励和补偿机制，激发医疗机构控费内生动力，不断理顺医疗服务比价关系。协助省级建立新增医疗服务项目价格动态调整机制，定期开展价格审核。选取一部分临床路径明确，病组稳定的病种按典型病种收费。（责任单位：医药价格和采购处、市医保中心、各县（市、区）局）

      22.开展中药饮片价格管理。合理编制并按季公布中药饮片批发价格综合指数，建立健全中药饮片价格指数联动调整机制，同步建立我市中药饮片市场监测制度。（责任单位：医药价格和采购处、各县（市、区）局）

      23.继续推进药品耗材带量采购。在第一批药品带量采购基础上，完善金华市药品集中带量采购实施方案、实施细则和评分标准，适时开展第二批、第三批采购工作。落地国家药品集中采购，督促市区各公立医疗机构和指导县（市）医保局做好国家药品集中采购落地工作。研究探索耗材带量采购有关工作。（责任单位：医药价格和采购处、各县（市、区）局）

      六、加快“四个医保”建设

      24.打造“忠诚医保”。把党的建设摆在首位，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，不断巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。以打好“清廉医保”保卫战为抓手，围绕制度建设这一核心，防范化解“五权”风险，构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制。（责任单位：办公室、各业务处室、市医保中心、各县（市、区）局）

      25.打造“担当医保”。在全系统开展“对标比拼勇赶超”活动，定期开展业绩晾晒、技术比武、窗口评比，形成“比、学、赶、超”的浓厚氛围。全力打造“服务大民生，医保当先锋”党建品牌，今年重点是市县两级联动开展品牌创建，发挥好基层党支部的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。（责任单位：办公室、各业务处室、市医保中心、各县（市、区）局）

      26.打造“创新医保”。立足创新，各单位要围绕监督与服务，积极探索新做法，形成新经验，力争有一项工作获省领导批示肯定，形成“百花齐放、百家争鸣”的创新氛围。科学编制“十四五”规划，绘就医保事业高质量发展蓝图。（责任单位：办公室、市医保中心、各业务处室、各县（市、区）局）

      27.打造“高效医保”。开展“干部队伍综合能力提升”活动，实行“上学、下沉上挂、中交流”机制，举办第二届干部队伍综合能力知识竞赛，全面提高干部队伍的素质。保持优良的工作作风，加强工作执行力，用最短的时间、最高的尺度去完成工作。（责任单位：办公室、各业务处室、市医保中心、各县（市、区）局）