金华市大病保险实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 根据《金华市人民政府办公室关于印发金华市大病保险实施办法的通知》(金政办发〔2017〕105号）的有关规定，制订本实施细则。

　　第二条 金华市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加大病保险，未参加基本医疗保险的，不可单独参加大病保险。

　　第二章参保缴费

　　第三条 大病保险基本保费征缴主体为各县（市、区）职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险征缴机构。选缴保费由各县（市、区）医保经办机构或地税部门征缴。

　　第四条 大病保险基本保费个人缴纳部分与基本医疗保险费一并征收。未建立个人账户的职工基本医疗保险单位参保人员，由用人单位代扣代缴。每年12月征缴下一年度保费。

　　新参加基本医疗保险的，参保时按大病保险年度缴费标准同步征收大病保险个人缴纳部分。

　　实施当年（2018年，下同），大病保险基本保费个人缴纳部分，职工基本医疗保险参保人员在2018年1月征收，城乡居民基本医疗保险参保人员，由各县（市、区）根据征缴工作安排确定征缴期，在2018年6月底前完成征缴。

　　第五条 选缴保费与基本保费征缴期一致，选缴保费份数由个人在征缴期内选定，可通过与商业银行签订委托代扣协议缴纳，也可通过浙江政务服务网、手机APP进行缴纳。未在征缴期内缴纳选缴保费的，在大病保险年度内的，允许补缴，本年度选缴保费相应待遇不享受，可连续计算缴费年限。跨年度的，视为中断，再次选择缴纳的，缴费年限重新计算。

　　实施当年，选缴保费征缴期确定为2018年1月至5月。

　　第六条 特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员由民政部门认定。县级及县以上人民政府规定的其他特殊困难人员，由相应职能部门认定，具体人员类别，由各县（市）自行确定。

　　保费缴纳划转：各认定职能部门应将认定名单在每年12月底前，报送同级医保经办机构确认，财政补助资金由户籍所在地困难人员相应的职能部门在次年1月底前缴纳。实施当年，在2018年2月底前缴纳。

　　金华市区其他特殊困难人员是指持证重度残疾人和持证精神病患者，选缴保费份数确定为1份。实施当年，金华市区特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、持证重度残疾人和持证精神病患者的认定时间截至2017年12月底，不在2017年12月份认定名单内但2017年已补助缴纳大额补充医疗保险费的困难人员，按原份数予以衔接，财政补助资金由困难人员相应的职能部门（民政、残联、教育）在2月份缴纳。

　　第七条 建立大病保险基本保费筹资正常增长机制。根据医疗费用增长情况、GDP增长水平、大病保险上年度支出情况等因素，由金华市人力社保局、金华市财政局适时调整确定大病保险基本保费水平。

第三章保障待遇

　　第八条 下列选缴保费情形视同连续三年缴纳，按连续满三年缴纳人员的待遇享受：

　　1.实施当年在征缴期内缴纳选缴保费的；

　　2.新生儿在出生后30日内缴纳城乡居民基本医疗保险费时缴纳选缴保费的。

　　第九条 大病保险待遇与基本医疗保险待遇的生效时间一致，基本医疗保险待遇中断、终止的，大病保险待遇同时中断、终止。

　　第十条 个人支付的自理费用是指基本医疗保险目录中乙类项目、乙类药品等需先由个人支付一定比例的费用。个人自付的医疗费用是指按基本医疗保险规定由个人按比例承担的医疗费用、外出住院个人先自付费用、异地登记（居住、安置、外派）住院个人先自付费用、等待期间个人先自负费用、住院起付线费用、规定（特殊）病种起付线费用。

　　第十一条 合理治疗必需的医用材料是指浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用。目录外药品费用是指目录外国药准字、国药进字药品费用。

　　第十二条 对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，各县（市、区）可通过医疗救助给予补助，具体补助比例按医疗救助规定执行。

　　第十三条 大病保险与基本医疗保险、医疗救助实行一站式结算，参保人员多次住院的，其中一次需重新结算基本医疗保险和大病保险待遇的，仅对本次住院待遇进行重新结算，已结算的其他次数不再重新结算。

　　第十四条 2018年连续缴纳1份满三年人员，起付标准为19000元，连续缴纳2份满三年人员，起付标准为10000元，连续缴纳3份满三年人员，起付标准为5000元。以后年度的起付标准由金华市人力社保局于每年12月公布。

第四章基金管理

　　第十五条 金华市人力社保局、金华市财政（地税）局于每年11月下达市区、各县（市）征收计划。征收计划包括基本保费征缴额、选缴保费选缴率及征缴额。实施当年，征收计划于2018年2月份下达，选缴保费选缴率不低于50%。

　　未完成大病保险基金年度收入计划的县（市、区），当年该县（市、区）大病保险基金支出大于收入时，收支缺口由该县（市、区）财政全额承担。

　　第十六条 大病保险基金预、决算。各县（市）医保经办机构于每年11月编制下一年度大病保险基金收支预算，经同级人力社保、财政部门审核后报金华市社保局。金华市社保局审核汇总后上报金华市人力社保、财政部门。年度终了，各县（市）医保经办机构编制大病保险基金收支决算，经同级人力社保、财政部门审核后报金华市社保局。金华市社保局审核汇总后上报金华市人力社保、财政部门。

　　第十七条 基金上缴。各县（市）征收的大病保险基本保费个人缴纳部分和选缴保费于每年1月25日前全额缴入金华市大病保险市级统筹基金财政专户。大病保险基本保费政府、单位筹资部分按上年度末参保缴费人数于每年3月25日前全额缴入金华市大病保险市级统筹基金财政专户。

　　实施当年，大病保险基本保费中政府、单位筹资部分在2月25日前上缴到位，其他保费在征缴期结束后次月25日前上缴到位。

　　各县（市）应按规定及时上缴大病保险保费，保障大病保险待遇按时足额支付。对未及时上缴县（市），市级统筹基金暂不予支付，由县（市）原大病保险结余资金先行垫资，上缴到位后由市级统筹基金支付。

　　第十八条 基金支付。金华市社保局根据各县（市）资金使用计划，按季向金华市大病保险市级统筹基金财政专户申报拨款，并根据大病保险承办合同条款按季预付保费，承办大病保险公司在1月预付各级医保经办机构月度结算准备金，2月起，每月25日前与各级医保经办机构完成结算上月大病保险待遇报销额。

　　第十九条 设立大病保险风险金。风险金从征缴的保费中提取，专项用于弥补大病保险收支缺口，具体提取比例为全市参保人员选缴保费选缴率的10%，提取金额每年不超过3000万元。

　　第二十条 统一市、县（市、区）两级医保经办机构管理职责及承办大病保险商保公司经办规程，具体办法由金华市社保局另行制订。

　　第五章大病保险承办

　　第二十一条 采用商业保险公司与政府盈亏共同分担的方式购买大病保险产品。按收支平衡、保本微利、收益与风险对等原则，盈亏分担比例控制在盈亏额的10%-15%，具体盈亏分担比例招标确定。运营成本主要用于投入专业工作人员、完善信息系统、政策宣传培训、业务经办保障等，实行预算管理，由承保商业保险公司在每年12月编制预算报金华市人力社保局、财政局批准后实施，年度结算时由金华市人力社保局、财政局审核后在预算额度内按实列支。

　　第二十二条 坚持公平、公正、公开原则，由金华市人力社保局、财政局制订招标办法，金华市社保局通过公开招标，择优确定商业保险公司承办全市范围大病保险业务。在金华市人力社保局、市财政局监督下，金华市社保局与中标商业保险公司签订承办合同，协议期限4年（其中第1年为试行）。

　　第二十三条 大病保险的承办工作接受各级医疗保险行政部门的监督、管理。承办商业保险公司在合同履行期间严重违反协议规定，损害参保人员大病保险权益，危害基金安全等行为的，金华市社保局应当立即与承办商业保险公司终止协议，另行招标确定承办商业保险公司。

　　第六章政策衔接

　　第二十四条 原大病保险制度为2017年7月1日至2018年6月30日的县（市），待遇结算截至2017年12月31日。2018年1月起按金政办发〔2017〕105号执行，在规定征缴期内缴费的，待遇从2018年1月起享受。原政策报销水平优于统筹后政策的，允许县（市）设立过渡期政策（时间截至2018年6月30日），实行新老政策对比，待遇差由统筹前各县（市）原大病保险（大额补充医疗保险）结余基金列支，过渡期结束后，按规定程序废止大额补充医疗保险政策、原大病保险制度。

　　第二十五条 做好与基本医疗保险制度、公务员医疗补助、补充医疗保险（大额补充医疗保险）政策衔接工作。具体衔接政策由各县（市）制订，并报金华市人力社保局备案。

　　金华市区原大额补充医疗保险与大病保险政策衔接：

　　1.关于选缴保费份数：2017年度已缴纳原大额补充医疗保险费用的参保人员，份数不超过3份的，按原份数确定2018年度选缴保费份数，需增加份数的应重新签订委托代扣协议，超过3份的统一按3份计算。

　　2.缴费衔接：2017年已缴纳原大额补充医疗保险费用的50%金额（下称50%金额）用于抵扣2018年度选缴保费，不足的在规定缴费期内补足。50%金额大于300元的，2018年不予退还，原大额补充医疗保险制度待遇高于大病保险制度的，按原大额补充医疗保险制度结算。

　　第七章监督与管理

　　第二十六条 金华市人力社保、财政、地税等部门要认真做好大病保险实施工作的组织协调、指导监督、基金监管等工作。

　　各县（市、区）人力社保、财政、地税等部门要切实履行职责，确保大病保险市级统筹实施到位，对因组织实施不力危及大病保险制度运行安全的，要依法追责。

　　第二十七条 基金使用、筹集和管理接受审计等政府部门和群众监督。

第八章附则

　　第二十八条 本实施细则与《金华市大病保险实施办法》同时实施。