金华市医疗保障局关于《关于制定金华市医疗保障参保人信用管理暂行办法（试行）》公开征求意见的公告

     根据《中共中央 国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2019〕20号）、《浙江省公共信用信息管理条例》及医疗保障相关法律法规，结合我市实际，制定本暂行办法。为广泛听取社会公众意见，进一步提高行政规范性文件质量，现将征求意见稿全文公布，征求社会各界意见。如有修改意见或建议，请于2020年9月4日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至金华市医疗保障局基金监管处。

     联系人：祝玲

     联系电话：0579-83472203，传真0579-83471317，

     电子邮箱：jhybsjjh@163.com，

     联系地址：金华市医疗保障局（金华市双龙南街858号，邮编：321017）。

金华市医疗保障局 金华市发展和改革委员会 金华市卫生健康委关于制定金华市医疗保障参保人信用

管理暂行办法（试行）的通知

（征求意见稿）　　 

第一章  总  则 

      第一条 为保障医疗保障基金安全运行，规范医疗保障参保人员的就医购药行为，营造守信光荣、失信可耻的诚信环境，促进医疗保障事业健康可持续发展，根据《中共中央 国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2019〕20号）、《浙江省公共信用信息管理条例》及医疗保障相关法律法规，结合我市实际，制定本暂行办法。 

      第二条 本暂行办法适用于金华市域范围内基本医疗保险参保人。 

      第三条 本暂行办法所称参保人医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，对信用主体的相关信息进行动态综合评价，确定医疗保障信用分和相应医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），定期向社会公开信用评价结果，并根据评价结果实施奖惩措施，以规范参保人医疗保障行为的管理办法。

      第四条 金华市医疗保障部门负责全市参保人医疗保障信用管理工作，建立完善参保人医保信用管理信息系统，实现与市信用信息共享平台互联互通，做好市本级参保人信用信息登记、录入、维护。

      金华市医疗保障部门负责对县（市）医疗保障部门进行业务指导和考核，县（市）医保经办机构具体负责本辖区参保人失信行为调查认定和处理，做好参保人信用信息登记、录入、维护工作。 

      第五条 医保参保人员应当诚实守信，遵守医保法律法规及相关政策规定，对参保登记、申请医保待遇、就医购药等行为的真实性负责，在办理医保相关业务时提供的相关票据、处方、病历等材料要真实有效、合法合规。 　　　   

第二章  信用评价及发布 

      第六条 医保参保人信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标，实行动态考评方式（见附表一）。

      第七条 参保人医保信用评价起评分为800分，信用等级初始为良好。根据参保人医保信用分，将其划分为优秀(A≥850)、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）、差（A<700）五个等级。

      第八条 金华市医保信用监管平台对采集到的参保人信用信息进行综合评价，自动生成信用报告、信用分、信用等级组成的评价结果。根据评价结果，并给予相应的惩戒措施和激励措施。

      第九条 医保失信行为及扣分标准： 

   （一） 以下医保失信行为，每次扣200分：

     1.参保人以恐吓、利诱或其他手段，要求医师违规开药、办理住院手续或出具虚假就医证明材料，或者其他严重干扰医师正常诊疗行为（由卫健部门推送信息）；

     2.参保人以恐吓、利诱或其他手段，要求医保经办人员违规办理相关业务，或者其他严重干扰医保部门正常工作；

     3.参保人被纳入公共信用系统失信“黑名单”（由省市公共信息平台推送）；

     4.参保人经司法生效判决认定构成犯罪；

   （二）以下医保失信行为，每次扣150分：

     参保人因违反医保相关法律法规追究行政责任；

   （三）有以下医保失信行为，尚未被处罚，但已造成医保基金损失在6000元以上的，每发现一次扣101—200分： 

     1. 参保人通过伪造个人身份材料等获得医疗待遇；

     2.参保人通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段申报医保报销（包括“使本应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转由医保基金支付”）； 

     3.参保人盗用他人社会保障卡、医保电子凭证或就医凭证获取医药价值；

     4.参保人冒用他人社会保障卡、医保电子凭证或其他医保凭证就医；

     5.参保人将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用,造成医保基金损失；

     6．参保人通过违规频繁就医、超量开药等手段，套取医保药品变卖或存在其他获取不正当利益行为；

     7.参保人恶意拖欠医疗费用个人自负部分；

     8.参保人接受医疗服务后故意逃账；

     9.与定点医药机构合谋，空刷医保卡套现；

     10.与定点医药机构合谋，使用医保统筹基金串换药品；

     11.其他造成严重后果或重大影响的违规违约违法行为。

   （四）以下医保失信行为，尚未被处罚，但已造成医保基金损失在1000元以上且在6000元以下的，每发现一次扣50—100分： 

     1. 参保人通过伪造个人身份材料等获得医疗待遇；

     2.参保人通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段申报医保报销（包括“使本应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转由医保基金支付”）； 

     3.参保人盗用他人社会保障卡、医保电子凭证或就医凭证获取医药价值；

     4.参保人冒用他人社会保障卡、医保电子凭证或其他医保凭证就医；

     5.参保人将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用,造成医保基金损失；

     6.参保人通过违规频繁就医、超量开药等手段，套取医保药品变卖或存在其他获取不正当利益行为；

     7.参保人恶意拖欠医疗费用个人自负部分；

     8.参保人接受医疗服务后故意逃帐；

     9.与定点医药机构合谋，空刷医保卡套现；

    10.与定点医药机构合谋，使用医保统筹基金串换药品；

    11.其他造成严重后果或重大影响的违规违约违法行为。

   （五）有以下医保失信行为，尚未被处罚、尚未造成医保基金损失的，每次扣50分：

    1.参保人通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等手段，违规办理社会保险参保登记；

    2.参保人采用挂证方式多处参保；

    3.参保人无真实劳动关系的挂靠单位参保；

    4.参保人通过伪造材料（如居住证）获得参保资格；

    5.因同一违规事实被医保部门约谈而拒不配合二次以上；

   （六）有以下医保失信行为，尚未被处罚，但已造成医保基金损失在1000元以上且在6000元以下的，每发现一次扣31-50分：

    与定点医药机构合谋，使用医保个人账户串换药品；

   （七）以下医保失信行为，尚未被处罚，但已造成医保基金损失在1000元以下的且主动消除不良社会影响的，每发现一次扣30分： 

    1. 参保人通过伪造个人身份材料等获得医疗待遇；

    2.参保人通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段申报医保报销（包括“使本应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转由医保基金支付”）； 

    3.参保人盗用他人社会保障卡、医保电子凭证或就医凭证获取医药价值；

    4.参保人冒用他人社会保障卡、医保电子凭证或其他医保凭证就医；

    5.参保人将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用,造成医保基金损失；

    6．参保人通过违规频繁就医、超量开药等手段，套取医保药品变卖或存在其他获取不正当利益行为；

    7.参保人恶意拖欠医疗费用个人自负部分；

    8.参保人接受医疗服务后故意逃帐；

    9.与定点医药机构合谋，使用医保基金串换药品；

    10.无正当理由不配合医保管理部门日常工作的； 

      第十条  同一违规行为同时符合上述多项记分标准的，按就高原则记分。

      第十一条 信用加分

    1.参保人积极建言献策，被市医保部门采纳的，加50-100分；

    2.参保人举报定点医药机构违法违规行为被查实的，加  100-200分。

第三章 场景应用

      第十一条 医保经办机构根据医保参保个人医保信用等级情况采取以下信用惩戒措施： 

   （一）约谈警告：当信用等级为中等时，可进行口头告诫、信函告诫、约谈等。

   （二）重点监管：当信用等级为中等或较差时，可在医保信息系统中进行标识，对其就诊信息合规性、合理性进行详查，并将其个人基本信息和失信事由通过信息系统传送给协议医药机构进行提示。

   （三）降低医疗服务标准：当信用等级为较差时，取消容缺受理服务、取消慢病连续处方等。

   （四）暂停医保实时结算：当信用等级为差时，医疗费用结算方式由社保卡实时结算改为个人全额垫付结算；

   （五）限制就医范围；当信用等级为差并且信用分值低于600分时，参保人只可在指定的定点医疗机构就医，在指定之外发生的医药费用（急诊、抢救、因病情需要转诊的除外），医疗保险基金不予支付；

   （六）限制就医备案：当信用等级为差并且信用分值低于500分时，可限制备案定点医疗机构就医；

      第十二条 对信用等级为差的参保人名单，并可给予以下惩戒：

   （一）在医疗保障部门网站、微信公众号等渠道依法向社会公开名单，公开有效时间为三年。

   （二）强化联合惩戒，将信用等级为差的参保人名单推送至同级公共信用信息平台实施联合惩戒；实现从业人员诚信记录与考核、职务职称晋升挂钩。

     第十三条 医保经办机构根据医保参保个人医保信用等级情况采取以下信用激励措施： 

   （一）金融服务：当信用等级为良好时，提升在医保定点合作金融机构个人授信额度；

   （二）提高医疗服务标准：在指定医疗机构享受信用就医、绿色通道、住院优先等。　 　　　

第四章 申诉及修复 

      第十四条 对拟认定参保人信用等级为差，作出认定的医疗保障部门应当书面告知拟被确定为信用等级为差的事实、理由及依据。参保人有异议的，应在收到告知书之日起5个工作日内，向作出认定的医疗保障主管部门提出异议申诉（附件2），作出认定的医疗保障部门自收到异议及证明材料之日起，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复核，并反馈复核意见（附件3）。

      第十七条 信用等级为较差的参保人，一年内无失信行为，信用等级自动恢复良好、信用分800分，取消惩戒措施；信用等级为差的参保人，两年内无失信行为，信用等级自动恢复良好、信用分800分，取消惩戒措施。

第五章  附  则 

      第十七条  本办法由金华市医疗保障局负责解释。 

      第十八条 本办法自2020年  月  日起从金华市区先行试点，条件成熟后全市推开。