朗读
为全面落实行政执法责任制和行政执法公示制度的要求，推进行政执法机构、职能法定化，规范行政执法，接受社会监督，现将金华市医疗保障局行政执法依据、行政执法主体、行政执法人员、权责事项清单、行政执法程序、行政执法救济渠道、双随机抽查事项清单、行政裁量基准清单等信息予以公示。
一、行政执法依据
《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政诉讼法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等法律法规。
二、行政执法主体
单位名称：金华市医疗保障局
执法范围：金华市
单位地址：浙江省金华市双龙南街858号财富大厦18楼，邮编：321017
举报投诉电话：0579-82822093
三、行政执法人员
序号 | 证件编号 | 姓名 |
1 | 11070035036 | 陈琼 |
2 | 11070035016 | 程超 |
3 | 11070035037 | 丁巧兰 |
4 | 11070035043 | 董艳华 |
5 | 11070035007 | 傅丽萍 |
6 | 11070035034 | 何慧 |
7 | 11070035023 | 洪笑霞 |
8 | 11070035008 | 贾小峰 |
9 | 11070035014 | 江小州 |
10 | 11070035002 | 金雪良 |
11 | 11070035035 | 厉铭 |
12 | 11070035021 | 林宏 |
13 | 11070035041 | 卢一萍 |
14 | 11070035049 | 吕二伟 |
15 | 11070035038 | 吕警军 |
16 | 11070035046 | 邵雪 |
17 | 11070035009 | 邵一忠 |
18 | 11070035039 | 施夏芸 |
19 | 11070035022 | 施晓蕾 |
20 | 11070035026 | 施志民 |
21 | 11070035025 | 宋丽莉 |
22 | 11070035019 | 孙晓凤 |
23 | 11070035031 | 汪卓成 |
24 | 11070035030 | 王萍 |
25 | 11070035044 | 王素娟 |
26 | 11070035018 | 王文栋 |
27 | 11070035003 | 王莹 |
28 | 11070035029 | 吴春霞 |
29 | 11070035051 | 吴冠频 |
30 | 11070035050 | 项亨雨 |
31 | 11070035010 | 谢冬 |
32 | 11070035048 | 许福全 |
33 | 11070035032 | 羊森芳 |
34 | 11070035027 | 叶芳 |
35 | 11070035033 | 叶婷 |
36 | 11070035052 | 应朝华 |
37 | 11070035017 | 应林烨 |
38 | 11070035020 | 应文帅 |
39 | 11070035004 | 于胜敏 |
40 | 11070035006 | 张玮琦 |
41 | 11070035040 | 张文剑 |
42 | 11070035011 | 郑纪萍 |
43 | 11070035013 | 周丽娜 |
44 | 11070035001 | 周燕祥 |
45 | 11070035047 | 朱远航 |
46 | 11070035012 | 祝玲 |
47 | 11070035024 | 庄海生 |
四、权责事项清单
金华市医疗保障局权责事项清单
https://www.zjzwfw.gov.cn/zjservice-fe/#/powerresponsibility?siteCode=330701000000&deptCode=001008007012023
五、行政执法程序
金华市医疗保障局行政执法流程图。
六、救济渠道
自收到行政处罚告知书3个工作日内，向本机关提出陈述申辩；自收到行政处罚告知书5个工作日内，向本机关提出听证申请；当事人对本局的具体行政行为不服的，可以自收到该具体行政行为之日起60日内向金华市人民政府申请行政复议，或者自收到该具体行政行为之日起6个月内直接向金华市婺城区人民法院起诉，法律另有规定的除外。
七、随机抽查事项清单
序号 | 抽查任务名称 | 抽查 对象 | 抽查部门 | 抽查类别 | 检查 方式 | 抽查 对象数 | 关联信用 规则要求 | 抽查 时间 | 任务执行要求 | |
1 | 定点医疗机构联合检查 | 重点检查一级以下定点医疗机构（不含中医专科医疗机构） | 牵头 | 医保局 | YB02.对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理 | 现场检查 | 辖区内定点医疗机构数不低于5% | 高风险企业抽查比例不低于50%，不足的部分由中风险企业补足。 | 2-10月 | 医保局制定计划，市县级医保局接收计划、制定任务、抽取检查对象，并负责牵头开展检查。 |
参与 | 卫健委 | E07.一级以下医疗卫生机构监督检查 | 各县（市、区）卫生健康部门负责配合开展联合检查。 | |||||||
八、行政裁量基准清单
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁 量 标 准 | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
1 | 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十七条 | 责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分 | 骗取医疗保障基金支出低于6000元的 | 处骗取金额2倍的罚款 |
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下的 | 处骗取金额3倍的罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的 | 处骗取金额4倍的罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于50万元的 | 处骗取金额5倍的罚款 | ||||
2 | 定点医药机构存在分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为以及其他造成医疗保障基金损失的违法行为的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条 | 责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务 | 基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例低于千分之三的 | 处基金损失1倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 |
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例在千分之三以上千分之五以下的 | 处基金损失1.2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之五且在千分之十以下的 | 处基金损失1.6倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之十的 | 处基金损失2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
3 | 定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为的。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为的 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 | 责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议 | 骗取医疗保障基金支出低于6000元的 | 处骗取金额2倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 |
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下的 | 处骗取金额3倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的 | 处骗取金额4倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于50万元的 | 处骗取金额5倍的罚款；由经办机构解除医保服务协议 | ||||
4 | 定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 | 责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理 | 具有一种前述情形，责令改正拒不改正的 | 处1万元罚款 |
具有二种前述情形，责令改正拒不改正的 | 处2万元罚款 | ||||
具有三种前述情形，责令改正拒不改正的 | 处3万元罚款 | ||||
具有四种以上前述情形，责令改正拒不改正的 | 处5万元罚款 | ||||
5 | 个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款 | 责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月 | 造成基金损失低于1万元的 | 经办机构暂停医疗费用联网结算3个月 |
造成基金损失1万元以上10万元以下的 | 经办机构暂停医疗费用联网结算6个月 | ||||
造成基金损失高于10万元且在50万元以下的 | 经办机构暂停医疗费用联网结算9个月 | ||||
造成基金损失高于50万元的 | 经办机构暂停医疗费用联网结算12个月 | ||||
6 | 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款 | 责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款 | 骗取医疗保障基金支出低于6000元的 | 处骗取金额2倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算3个月 |
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下的 | 处骗取金额3倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算6个月 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的 | 处骗取金额4倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算9个月 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于50万元的 | 处骗取金额5倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算12个月 | ||||
7 | 采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的 | 《社会救助暂行办法》第六十八条 | 停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚 | 骗取医疗救助资金低于6000元的 | 处骗取医疗救助资金1倍罚款 |
骗取医疗救助资金6000元以上10万元以下的 | 处骗取医疗救助资金2倍罚款 | ||||
骗取医疗救助资金高于10万元的 | 处骗取医疗救助资金3倍罚款 | ||||
8 | 用人单位不办理医疗保险登记，经责令限期改正，逾期不改正的 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十四条 | 责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款 | 逾期不办理医疗保险登记低于30日的 | 处应缴医疗保险费数额1倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元罚款 |
逾期不办理医疗保险登记30日以上60日以下的 | 处应缴医疗保险费数额1.5倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元罚款 | ||||
逾期不办理医疗保险登记高于60日且在90日以下的 | 处应缴医疗保险费数额2倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元罚款 | ||||
逾期不办理医疗保险登记高于90日的 | 处应缴医疗保险费数额3倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处3000元罚款 | ||||
9 | 定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的 | 《浙江省医疗保障条例》第五十五条 | 责令改正，对单位处骗取金额一倍以上三倍以下罚款，对个人处一千元以上一万元一下罚款 | 骗取医疗保障基金支出低于6000元的 | 对单位处骗取金额1倍罚款；对个人处1000元罚款 |
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下的 | 对单位处骗取金额1.5倍罚款；对个人处3000元罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的 | 对单位处骗取金额2倍罚款；对个人处5000元罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于50万元的 | 对单位处骗取金额3倍罚款；对个人处10000元罚款 | ||||