金华市医疗保障局 金华市卫生健康委员会关于完善金华市基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付的通知

各县（市、区）医保局、卫生健康局：

     根据浙江省医疗保障局等3部门印发的《关于开展基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付的通知》（浙医保联发〔2019〕3号）、浙江省医疗保障局浙江省人力资源和社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>有关事项的通知》（浙医保联发〔2019〕26号）文件精神，为进一步完善我市丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付（以下简称“丙肝按病种支付”），现将有关事项通知如下：

     一、适用范围

     金华市基本医疗保险参保人员，经定点医疗机构确诊为丙型肝炎，原则上选择一家参保地或跨县域异地居住地丙肝按病种支付定点医疗机构（医疗机构名单见附件1，下简称“丙肝定点医疗机构”）定点就医，以丙肝直接抗病毒（DAA）药品治疗为主的医疗费用纳入丙肝按病种支付范围。

     二、诊疗服务

    （一）丙肝定点医疗机构要按照卫生健康部门要求，进一步完善丙肝诊断标准和临床路径，由金华市中心医院牵头确定金华市丙肝直接抗病毒（DAA)药品目录，各丙肝定点医疗机构指定相关科室医师作为丙肝按病种支付诊断医师，并报属地医保经办机构备案。

    （二）丙肝定点医疗机构应及时为符合规定的参保患者办理丙肝按病种支付登记手续，制定相应治疗方案，并通过医保信息系统报送属地医保经办机构。办理登记手续后，参保患者在该治疗过程中，不同步享受慢性活动性丙型肝炎的慢性病种待遇，不得更换丙肝定点医疗机构，丙肝定点医疗机构不得推诿病人。自登记之日起，参保患者在丙肝定点医疗机构接受丙肝抗病毒治疗，直到完成整个疗程，发生所有符合丙肝按病种支付临床路径的药品费、检查化验费、治疗费、材料费等门诊医疗费用，视同为甲类纳入丙肝按病种支付范围结算。本次疗程结束后，丙肝定点医疗机构应通过医保信息系统，及时向属地医保经办机构提交疗程结束相关信息。

    （三）丙肝定点医疗机构可将其指定的“特殊药品外配处方定点药店”或就近选择一家医保定点零售药店，作为合作药店，通过信息共享和电子处方流动，为参保人员提供便捷的配药服务。丙肝定点医疗机构选定合作药店后，应报属地医保经办机构备案。合作药店DAA药品销售价超过医保支付标准的部分，医保基金和参保人员均不支付。

    （四）参保患者自行到其他定点零售药店购药或到其他医疗机构就诊，所发生的丙肝门诊医疗费用，不纳入丙肝按病种支付范围。

    （五）丙肝定点医疗机构应根据参保患者病情实际，提供合理有效丙肝治疗以及专家咨询、医保政策宣传、健康宣教、跟踪随访等服务，规范诊疗服务行为，保障医疗服务质量，合理控制医疗成本，减轻参保患者负担。

     三、结算管理

    （一）支付标准。以丙肝治疗历史数据和临床路径为基础，综合考虑医保基金支付能力、参保人员个人负担等情况，根据省统一规定，丙肝按病种支付标准为19000元（按一个疗程计算），由医保基金和参保人员共同分担。支付标准根据上级要求实行动态调整。

    （二）个人支付。参保患者在丙肝定点医疗机构治疗丙肝发生的门诊医疗费用，以及到合作药店购药发生的药品费用，按照我市基本医疗保险特殊病种待遇实行“一站式”刷卡结算。

    （三）支付范围。治疗药品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）药品（详见附件2）和干扰素，今后如需调整的，由金华市中心医院牵头修订，报市医保经办机构备案。诊疗项目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗体、血常规、凝血四项、生化、乙肝两对半定量、HBV-DNA、抗核抗体、甲状腺功能、尿常规、心电图、肝胆胰脾B超、肝脏弹性检测、HIV+梅毒抗体、AFP、高敏HCV-RNA等。

    （四）医保支付。各医保经办机构根据丙肝按病种支付标准，扣除患者个人现金支付部分后，直接与丙肝定点医疗机构及合作药店结算，基金支付按《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》规定，纳入门诊月度预付、年终清算。

     四、管理考核

    （一）协议管理。各级医保经办机构负责丙肝按病种支付的日常管理工作，将丙肝按病种支付纳入医保服务协议管理，明确双方权利义务和各项质量控制指标。

    （二）监督考核。各级医保经办机构将丙肝按病种支付纳入监督检查范围，科学设定监控指标和阈值，强化对丙肝诊疗服务行为的监管，并加强考核管理。

     五、年度清算

     丙肝按病种支付基金纳入各地门诊医保基金总额预算管理。各医保经办机构依据协议考核和监督检查情况，按照“结余留用、超支不补”原则，将丙肝定点医疗机构丙肝按病种支付医疗费用纳入当地门诊APGs进行年终清算。丙肝定点医疗机构实际发生费用低于按病种支付标准的，结余部分由丙肝定点医疗机构留用；实际发生费用超过按病种支付标准的，超出部分由丙肝定点医疗机构承担。

     本通知自2021年12月1日起施行。

     附件：1.金华市基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付定点医疗机构名单

               2.丙肝直接抗病毒（DAA)药品信息表

金华市医疗保障局         金华市卫生健康委员会

2021年10月28日

   附件1

金华市基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）

门诊医疗费用按病种支付定点医疗机构名单

     附件2

丙肝直接抗病毒（DAA)药品信息表