金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）

     为深化医保支付方式改革，促进分级诊疗服务体系建设，根据《浙江省医疗保障局等五部门关于印发关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见的通知》（浙医保联发〔2019〕12号）、《金华市医疗保障局等三部门关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则的通知》（金医保发〔2019〕64号）精神，制定本办法。

     一、急性后期住院

    （一）本办法规定的急性后期（Post-Acute Care）住院是指疾病急性期治疗结束，患者生命体征处于稳定状态但仍需进行后续住院治疗的阶段。

    （二）根据患者合理治疗的医疗、康复、护理需求，急性后期住院分为早期康复住院、中长期康复及专业护理（以下简称中长期康护）住院。

     早期康复住院以恢复、改善患者自理能力为目的，以物理治疗、作业治疗等康复治疗为主，促进患者回归社会。早期康复住院时间原则上累计不超过90天，具有进一步康复潜能的患者，按规定程序申请同意后，最长可延至180天。

     中长期康护住院以维持患者自理能力或延缓其能力下降为目的，以医疗、护理为主，以维持性康复治疗为辅，促进患者生存质量改善。

     二、适用范围

    （三）符合条件的金华市定点医疗机构（以下简称“医疗机构”），收治参保人员中长期康护住院的，按患者导向模型（Patient Driven Payment Model）点数法付费（以下简称“PDPM点数法”付费）；收治参保人员早期康复住院的，按“病组点数法”付费，条件成熟时探索按“PDPM点数法”付费。

    （四）急性后期住院付费的统筹基金支出纳入“病组点数法”总额预算管理。PDPM点数纳入“病组点数法”月度预付、年度清算。

    （五）具备以下条件的医疗机构，开展中长期康护住院服务的，应向属地医保经办机构备案。

     1.具备实施急性后期标准化评估的条件，包括配置急性后期标准化评估量表（以下简称“量表”）及有相应资质的评估人员。

    （1）量表主要包括入院信息、视说听和认知、情绪和行为、日常生活活动能力、生理机能受损、特殊项目及出院信息等内容。量表委托中国医学科学院北京协和医学院研发和编制。

    （2）医疗机构量表评估负责人应为具有相应资质的医师或康复治疗师或护士。原则上医师、康复治疗师需中级及以上职称或科主任，护士需中级及以上职称或护士长。

    （3）医保经办机构应举行量表使用培训，评估人员接受培训后方可从事量表评估工作。医保经办机构根据医保管理工作需要，适时扩大量表使用范围。各医疗机构应接入量表评估系统，并按照医保部门要求在规定时间内完成相关信息化改造。

     2.具备收治下列患者的医疗条件（符合下列中一项即可）：

    （1）急性期治疗病情稳定后，或早期康复治疗阶段完成后，仍需呼吸道管理、管路护理、压疮护理等持续性专业护理或低强度康复治疗；

    （2）恶性肿瘤晚期或其他疾病终末期，需控制痛苦和不适症状，接受身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，提高生活质量；

    （3）精神疾病稳定期；

    （4）经临床医生评估，其他需进入中长期康护的。

     三、分组管理

    （六）采用国际PDPM技术，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等，运用大数据分析方法，形成按床日付费的金华PDPM分组体系，分组的床日支付标准由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务构成。康复治疗相关费用纳入康复服务，主要依据疾病诊断和功能评估情况确定。护理相关费用纳入护理服务，主要依据护理服务和功能评估情况确定。检查检验、药品、耗材等相关费用纳入医药服务，主要依据疾病诊断、临床特征和特定服务确定。床位费等医疗服务设施费用纳入设施服务。

    （七）PDPM分组床日支付标准按床日均费计算，原则上以统筹区前三年符合中长期康护住院的病例数据为依据，适当兼顾统筹区、医疗机构等级之间客观存在的医疗服务成本差异，结合临床实际测算确定。床日支付标准可根据住院天数梯次分段确定。逐步实现床日支付标准按同病同治同效同价。

    （八）PDPM组数、床日支付标准原则上每两年集中调整一次，调整工作于当年1月开始，3月底前结束，调整后的组数、床日支付标准从当年1月起生效。调整工作由市级医保经办机构具体负责，报市级医保行政部门批准后执行。

    （九）具体病例的PDPM点数按以下方法确定：某病例PDPM点数=住院天数×PDPM床日支付点数；PDPM床日支付点数=PDPM床日支付标准÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数），PDPM床日支付标准按住院天数梯次分段确定的，分段累计。

     四、日常管理

    （十）医疗机构在患者入院3天内、入院后每隔30天（定期）、健康状况发生重大变化时、出院（转出或死亡）当天，应进行量表评估并及时上传量表评估结果等信息。

    （十一）病例的PDPM分组及其床日支付标准，原则上根据医疗机构在患者入院3天内上传的量表评估结果等信息确定。病例的定期量表评估结果等信息与当前PDPM分组结果差异大时，属地医保经办机构可调整PDPM分组；确因患者健康状况发生重大变化需调整PDPM分组的，医疗机构提出申请后由属地医保经办机构核准；分组调整后，按新标准执行。医疗机构不按规定时间要求填报量表的，按最低床日支付标准的百分之八十支付。

    （十二）医疗机构收治的中长期康护患者需长期住院，为减轻医疗机构资金垫付压力，当患者住院天数每满60天时，可向属地医保经办机构申请一次预付，经属地医保经办机构审核确认后，按对应PDPM床日支付标准的60%预付，预付款当年结清。

     五、监督管理

    （十三）各级医保、财政、卫生健康等部门要按各自职责，加强对急性后期住院付费工作的组织领导和监督管理。各医疗机构要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写量表、病案首页，通过信息系统实时将评估数据和费用明细等上传到属地医保经办机构。

    （十四）各级医保经办机构应及时解决急性后期住院费用付费实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善医疗机构及医保医师协议管理，将量表评估质量纳入协议管理范围。

    （十五）对填报量表不真实、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，医保部门依据协议规定处理，情节严重的给予行政处罚。逐步建立基于量表的质量评价体系，积极探索以患者健康结局为导向的激励约束机制。

    （十六）探索医保支付与医疗服务质量评价结果相挂钩机制，充分发挥康复医学质量控制中心等行业组织专业优势，实行行业自律,不断完善急性后期医疗服务体系，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。

    （十七）探索引入第三方技术服务，定期组织人员对评估量表填报情况进行抽样检查，抽样比例原则上不低于5%。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

     六、附则

    （十八）参保人员医保待遇按照统筹区医保政策规定执行，不受本办法调整。

    （十九）本办法自2021年10月1日起试行，试行期暂定为1年。试行期满需作调整的，另行发文。原金华市区床日费用结算标准不再执行，其他规定与本办法规定不一致的，按本办法规定执行，试行期间上级另有规定的从其规定。试行期间各县（市）可参照执行。