金华市医疗保障局关于印发2021年全市医疗保障工作要点的通知

各县（市）医疗保障局，局机关各处室（分局），市医保中心：

     现将《2021年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

金华市医疗保障局

2021年3月 日

2021年全市医疗保障工作要点

     2021年全市医保工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实市委七届八次全会、全市“四攻坚四争先”动员会和全省医疗保障工作会议精神，突出“数字赋能、拼搏争先”工作导向，按照“全省当标杆、国内争一流”的定位，以打造“全民安心医保城市”为目标，开展五项攻坚、建设四个医保、构建三项机制，着力保障群众基本医疗需求，着力增强医保服务能力，着力创新体制机制，更好发挥医保基金战略性购买作用，努力解除群众看病就医的后顾之忧，以优异成绩向建党100周年献礼。

     一、开展五项攻坚，精准补齐短板

     （一）开展做实医保市级统筹攻坚，补齐制度碎片化短板

     1.全面做实基本医保市级统筹，围绕政策制度统一、管理服务一体、基金收支统一目标，确保2021年11月底出台市级统筹政策，2022年1月起全市实现基金统收统支。建立市县两级医保部门权利义务相统一的责任分担机制和市县两级医保基金资源相适应的配置机制。（责任单位：局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     2.完善“选缴保费法”大病保险制度，合理确定2022年“选缴保费法”大病保险个人缴费和起付线标准，构建大病保险起付线和缴费标准动态调整触发新机制，降低调整频次。（责任单位：局医药服务管理处）

     3.开展医保征缴“百日攻坚”行动，夯实征缴主体责任，确保户籍人口基本医保参保率达99.95%以上，大病选缴率达90%以上。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

     4.完成金华市大病保险新一轮招标工作，完善承办保险机构职责，提高大病保险协办服务效率。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

     5.提高大病保险精准保障能力，探索“选缴保费法”大病保险目录动态调整机制，将部分重特大疾病治疗必需的诊疗项目纳入支付范围，落实好“困难群众大病保险合规医疗费用最低支付比例提高到80%”的政策。（责任单位：局医药服务管理处、各县（市、区）局）

     6.持续深化城乡居民门诊慢病保障制度，探索开展门诊慢病精细化管理。拓展“互联网+医保”慢病管理应用场景，全面推行慢病线上复诊、线上支付和线下药品配送服务，提升药品可及性和服务便捷性。（责任单位：局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     7.落实好国家医保个账政策，健全职工基本医保门诊共济保障机制，补齐门诊保障短板。（责任单位：局医药服务管理处、各县（市、区）局）

     8.统一全市医疗救助政策，明确救助对象范围和标准，实施分类分档救助。完善救助基金预算管理，健全医疗救助补助资金监督管理机制，救助基金累计结余不超过当年筹集资金总额的15%。（责任单位：局医药服务管理处、各县（市、区）局）

     9.建立健全防范化解医疗保障因病返贫致贫长效机制，制定医保减贫防贫三年行动计划，及时向民政部门推送大额医疗费用发生信息，建立困难人员因病触底自动响应机制。联合卫生健康部门做好困难人员统一诊疗路径和规范转诊工作，降低困难人员就医成本。（责任单位：局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     10.做好扶贫领域巡察问题整改，巩固深化医保扶贫成果。（责任单位：局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     （二）开展深化医保付费改革攻坚，补齐精细化管理不足短板

     11.全面实施门诊“APG点数法”付费改革，做好实施地区年度预付情况清算，开展未实施地区模拟分组分析，确保2021年市、县所有统筹区全部实施。深化门诊付费改革总额预算管理、点数管理、绩效评价等办法，激发医疗机构参与改革的内生动力。（责任单位：局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     12.深化住院“病组点数法”付费改革，稳妥、有序、积极推进2020年清算工作，加强医保基金总额预算管理，市本级确定为6.5%，县市不超过10%。（责任单位：局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     13.完善医保改革联动机制，加强DRG付费改革与医保目录、价格调整的联动，9月底前，围绕我市“医学高峰”建设和重点学科建设要求，探索DRG分学科收入成本报告制度，建立价格调整联动机制，减轻群众就医负担。（责任单位：局医药服务管理处、局医药价格和采购处、市医保中心、各县（市、区）局）

     14.抓好医保信息编码落地应用，依托全国统一技术体系和架构，贯彻执行15项医保信息业务编码标准，做好本地系统信息编码映射落地工作。（责任单位：局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     15.完善分级诊疗医保政策，探索拉开同病种不同等级医疗机构就诊报销比例，制定不区分差异系数的DRG病组目录。完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度建设相结合支付机制。（责任单位：局医药服务管理处、各县（市、区）局）

     16.出台急性治疗后期患者医疗服务付费办法，理清康复服务界限，有效解决患者合理医疗需求，完成付费改革“关键一环”。（责任单位：局医药服务管理处、各县（市、区）局）

     17.探索中医按疗效价值付费，根据中医药服务特点，实行中西医同病同效同价，选择适宜病种开展按疗效价值结合病组点数付费，支持中医药事业发展。（责任单位：局医药服务管理处、各县（市、区）局）

     （三）开展基金长效监管机制建设攻坚，补齐监管能力不强短板

     18.深入开展打击欺诈骗保三年行动计划，认真做好“回头看”工作，开展“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”专项整治，完成基金监管存量问题清零行动。（责任单位：局基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

     19.健全基金监管制度，推行“双随机、一公开”机制，常态化开展日常巡查、专项治理、交叉检查、专家审查等工作，完善部门间相互配合、协同监管的工作机制，加强打击欺诈骗保行刑衔接和行纪衔接。（责任单位：局基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

     20.探索监管机制创新，组建金华市医疗保障基金第三方监管中心，推动建立县（市）分中心，协同金华人寿金华分公司建立“政保网格员”队伍，进一步提高基金监管能力。（责任单位：局基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

     21.全面完成智能监控国家示范点建设，立足现有基础，推动5大系统提档升级，实现全新突破，做好试点验收评估和经验推广工作，建成市县两级联动指挥中心，让金华成为展示我国智能监控成果的“重要窗口”。（责任单位：局基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

     22.规范医疗行为“模糊地带”，开展典型问题专项行动，督促指导定点医疗机构建立健全内审制度,营造公开公正、清朗安心的医疗服务环境。（责任单位：局基金监管处、市医保中心、各县（市、区）局）

     （四）开展“药价保”联动改革攻坚，补齐协同不足短板

     23.建立药品带量采购新机制，探索按药品使用类别、采购金额、药品疗效相近打包，地市联合采购等形式，继续开展市级药品带量采购，提高药品采购中选率、降低药品价格。（责任单位：局医药价格和采购处、各县（市、区）局）

     24.做好国家、省、地市联合药品耗材采购结果落地，会同卫生健康部门指导和督促两定机构优先使用中选产品，确保约定采购量完成，让群众真正享受到改革红利。（责任单位：局医药价格和采购处、各县（市、区）局）

     25.完善医疗服务价格管理机制，把药品耗材集采降低的费用用于合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。围绕“医学高峰”和重点学科建设要求，配合省局制定医疗服务价格政策，助力浙江中西部医疗中心建设。（责任单位：局医药价格和采购处、各县（市、区）局）

     26.加强市、县两级协同，逐步统一市、县医疗服务项目价格，逐步实现金华全域看病就医同质同价。加强普通病房床位价格和特需医疗服务价格管理，完善对医疗机构特需服务价格的监测监管机制。（责任单位：局医药价格和采购处、各县（市、区）局）

     27.建立金华中药饮片价格形成和动态调整机制，通过中药饮片综合指数的变动，调整中药饮片价格信息，明确医保支付标准，提高中药饮片价格信息透明度。积极探索医院制剂管理新机制。（责任单位：局医药价格和采购处、各县（市、区）局）

     （五）开展医保服务标准化攻坚，补齐满意度较低的短板

     28.做实医保事项“全市通办”。制定全市统一的经办规则，全面推进“网上申请、线下寄送”“首地办结制”，实现参保、备案、准入等窗口医保服务事项“全市通办”，同时做好21项“全省通办”和4项“跨省通办”事项。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

     29.推进医保经办服务下沉，推动市、县、乡镇、村（社区）四级经办队伍建设，依托“政保网格员”，推动办事点到乡、联络员到村，形成“100米服务范围”“15分钟服务圈”，实现医保小事不出村、大事不出镇。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

     30.巩固长三角医保协作机制，实现长三角医保关系转移接续跨省“一网通办”。配合做好门诊慢特病费用跨省直接结算试点，依托国家服务平台实现线上备案，定点医疗机构开通率达25%。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

     31.加快医保电子支付凭证激活应用,建立跨行业协同工作机制，加强宣传引导，确保参保人员激活率达到80%，医药机构接入率90%以上，实现参保人员“一码”就医购药。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

     32.全面推广“网订店送”购药新模式，积极与阿里健康、支付宝等平台对接，升级原省定慢病三保服务平台，实现参保人员足不出户即可享受医保购药服务。（责任单位：市医保中心、各县（市、区）局）

     33.抓好“两定办法”落地，执行上级医保协议范本和经办规程，优化定点申请、专业评估、协商谈判等程序，建立两定机构绩效考核机制。完善基金拨付流程，确保基金及时拨付。（责任单位：市医保中心、局医药服务管理处、各县（市、区）局）

     二、建设四个医保，强化责任担当

     34.建设数字医保。成立数字化工作专班，围绕医保政策、医保支付、医保监管、医保服务等重点，形成可认知、可量化、可评价的医保部门职责体系。加快医保数字化转型，构筑“互联网+”医药服务新业态，实现医疗服务从线下到线上的医保准入。加快建设大数据智能分析系统，形成全市医保数据仓，从宏观、中观、微观三个层面提供技术支撑。（责任单位：局机关各处（室）、市医保中心、各县（市、区）局）

     35.建设绩效医保。实行基金预算编制、支付管理、绩效评价全链路管理。探索形成完整的预算编制思维方法路径，推进精细化管理。健全支付规则动态调整机制，建立审核规则库，统一执行标准。实施基金绩效评价，分层级全面开展评价工作。（责任单位：局基金监管处、局医药服务管理处、市医保中心、各县（市、区）局）

     36.建设法治医保。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》和即将出台的《浙江省医疗保障条例》宣贯，开展好“基金监管集中宣传月”活动。科学编制医疗保障“十四五”规划，确保4月份印发实施。加强行政执法工作，深入实施“双随机、一公开”监管，落实行政执法相关规定，明确行政处罚界限。（责任单位：局基金监管处、局办公室、各县（市、区）局）

     37.建设清廉医保。继续加强制度建设，防范化解“五权”风险，构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制。定期开展警示教育，建立健全高风险工作人员轮岗交流制度。（责任单位：市局党总支、局机关各处（室）、市医保中心、各县（市、区）局）

     三、建立三项机制，加强工作保障

     38.建立攻坚任务专班运行机制，围绕5项重点攻坚任务，市局层面成立5大工作专班。同时，在专班上组建临时党支部、项目党小组。（责任单位：局党总支、局办公室、各县（市、区）局）

     39.建立疫情防控工作保障机制，继续落实“两个确保”政策，优化医保服务。做好疫苗全面接种后费用的基金支付工作，确保足额上解和及时支付。（责任单位：局医药服务管理处、局医药价格和采购处、市医保中心、各县（市、区）局）

     40.建立医保队伍能力提升机制，认真开展好全系统“党史学习教育”，深化“服务大民生 医保当先锋”党建品牌创建，推出医保党建10条举措，开展第三期“干部队伍综合能力提升”知识竞赛，奋力当好攻坚争先排头兵。（责任单位：局党总支、局办公室、各县（市、区）局）