《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》政策解读

     为深化医保支付方式改革，促进分级诊疗服务体系建设，根据《浙江省医疗保障局等五部门关于印发关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见的通知》（浙医保联发〔2019〕12号）、《金华市医疗保障局等三部门关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则的通知》（金医保发〔2019〕64号）精神，制定《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》，有关政策解读如下：

     一、制定依据

     根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《浙江省医疗保障局等五部门关于印发关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见的通知》（浙医保联发〔2019〕12号）、《金华市医疗保障局等三部门关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则的通知》（金医保发〔2019〕64号）精神，结合我市实际制定。

     二、主要内容

    （一）参保人员医保待遇按照统筹区医保政策规定执行，不受付费办法调整的影响。

    （二）本办法规定的急性后期（Post-Acute Care）住院是指疾病急性期治疗结束，患者生命体征处于稳定状态但仍需进行后续住院治疗的阶段。急性后期住院分为早期康复住院、中长期康复及专业护理(以下简称中长期康护）住院。

    （三）符合条件的金华市定点医疗机构收治参保人员中长期康护住院的，按患者导向模型（Patient Driven Payment Model）点数法付费。急性后期住院付费的统筹基金支出纳入“病组点数法”总额预算管理。

    （四）具备条件的医疗机构开展中长期康护住院服务的，应向属地医保经办机构备案。一是具备实施急性后期标准化评估的条件,包括配置急性后期标准化评估量表及有相应资质的评估人员。二是具备以下医疗条件之一：1.急性期治疗病情稳定后，或早期康复治疗阶段完成后，仍需呼吸道管理、管路护理、压疮护理等持续性专业护理或低强度康复治疗；2.恶性肿瘤晚期或其他疾病终末期，需控制痛苦和不适症状，接受身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，提高生活质量；3.精神疾病稳定期；4.经临床医生评估，其他需进入中长期康护的。

    （五）医疗机构应使用急性后期标准化评估量表（由中国医学科学院北京协和医学院研发和编制）对符合急性后期的住院患者进行评估。

    （六）采用国际PDPM技术，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等，运用大数据分析方法，形成按床日付费的金华PDPM分组体系，分组的床日支付标准由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务构成。

    （七）分组的床日支付标准按床日均费计算。床日支付标准可根据住院天数梯次分段确定。

    （八）具体病例的PDPM点数按以下方法确定：某病例PDPM点数=住院天数×PDPM床日支付点数；PDPM床日支付点数=PDPM床日支付标准÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数），PDPM床日支付标准按住院天数梯次分段确定的，分段累计。

    （九）当患者住院天数每满60天时，医疗机构可向属地医保经办机构申请一次预付，按对应PDPM床日支付标准的60%预付，预付款当年结清。

    （十）各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对急性后期住院付费工作的组织领导和监督管理。

     三、实施时间

     本办法自2021年10月1日起试行。