金华市医疗保障局 金华市发展和改革委员会 金华市卫生健康委员会关于印发《金华市医保医师信用管理办法（暂行）》的通知

金华市医保医师信用管理办法（暂行）

为规范医保医师信用管理工作,维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《浙江省公共信用信息管理条例》《浙江省医疗保障信用管理办法》（浙医保发〔2021〕35号）《金华市行业信用评价和监管机制推进实施方案》（金信用办[2021]4号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、总则

（一）基本内容

本市行政区域内医保医师的信息采集、评价、发布、奖惩、修复等管理活动，适用本办法。本办法所称医保医师信用管理，是指行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对医保医师进行动态评价，并依据评价结果确定医保医师信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范医保医师医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障医保医师信用评价结果，是指通过信用评价所生成的医保医师信用报告、医保医师信用分和医保医师信用等级等。

（二）基本原则

医保医师信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护医保医师的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

（三）管理机构

各级医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医保医师信用管理工作，负责本级医疗保障信用管理相关信息的采集、录入和审核，负责开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。各级医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担医保医师信用服务协议签订等信用管理具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称“评价机构”）开展医保医师的信用评价工作。

（四）管理对象

医保医师应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。医保医师应当按照本办法及有关规定，向当地医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

探索组织医疗保障行业协会建立医疗保障信用管理和教育制度，组织医保医师签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

二、信用信息采集

医疗保障部门建立医保医师信用档案，信用档案由医保医师的基础信息、守信信息和不良信息构成。医保医师的基础信息包括以下内容：医保医师的姓名和居民身份证号码、医保医师编码、执业注册等基础信息。

医保医师的守信信息包括以下内容：

（一）县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

（二）举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经市医疗保障局查实的；

（三）主动守信承诺信息；

（四）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

医保医师的不良信息指对医保医师信用状况构成负面影响的信用信息，不良信息包括以下内容：

（一）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；

（二）违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县级以上医疗保障部门处罚的；

（三）欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，经司法生效判决认定犯罪的信息；

（四）在医药购销中存在收取回扣或其他不正当利益的；

（五）经依法认定的违反法律、法规和规章规定的其他不良信息。

定点医疗机构要及时在医保医师信用信息采集系统中维护信息，对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

三、信用评价与发布

信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。根据医保医师的特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系，评价指标另行制定。

（一）信用评价实行动态考评。

（二）医保医师应定期进行医保业务学习。

（三）信用评价采用“千分制”评分。根据评分情况，将医保医师划分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）、差（A<700）五个等级，评价指标另行制定。

（四）医保部门应按照信用评价办法，通过医保医师信用评价平台进行综合评价，自动生成信用评价结果。

（五）医保医师对实时信用评价结果有异议的，可在评价结果发布之日起，10个工作日内向当地医疗保障部门提出异议申述（附件1），说明理由并提供相关证明材料。

医疗保障部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在5个工作日内对受理的异议申诉完成复查，并反馈复核意见（附件2）。

（六）医保医师对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入医保医师的信用档案。

四、信用信息应用

建立以信用为基础的新型监管机制，实施分级分类监管。

对信用等级为优秀、良好的医保医师，市医疗保障局可给予以下激励：

（一）在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

（二）在日常病历监督抽查中减少检查频次；

（三）提供金融激励、信用就医、容缺受理服务等措施；

（四）在医保医师表彰中优先给予考虑；

（五）优先考虑列入医保医师专家库；

（六）法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

对信用等级为较差、差的医保医师，列为医保领域失信主体，医疗保障部门可采取以下措施：

（一）警示约谈，要求限期整改；

（二）列为重点监控对象,作为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次；

（三）法律、法规、规章、协议等规定的其他措施。

信用评价结果报送同级信用管理部门。信用等级保持优秀3年以上的医保医师确定为“医疗保障守信（红）名单”，推送至同级公共信用平台联合激励。

医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

五、信用修复

信用修复是指失信医保医师主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请重塑信用的行为。

失信的医保医师已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，并完成相应的信用修复事项，可向做出失信认定的医疗保障部门提出修复申请。失信的医保医师应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。

失信的医保医师有下列情形之一的，不予以信用修复：

（一）被认定为一般失信行为之日起，未满6个月的；

（二）信用修复限期内，再发生同类失信行为的；

（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

医保医师向市医疗保障局提出信用修复申请并提交以下材料：

（一）信用修复申请表（附件3）和信用修复承诺书；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

做出失信认定的医疗保障部门应当在受理医保医师信用修复申请后 10 个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长最多不超过 30 个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5 个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知（附件4）。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知（附件5），并报送同级信用管理部门。

六、监督管理

医疗保障部门、评价机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害医保医师合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

七、附则

本办法由金华市医疗保障局、金华市发展和改革委员会、金华市卫生健康委员会负责解释，自2022年5月1日正式施行。

附件：1. 异议信息处理申请表

          2. 异议信息处理结果反馈单

          3. 信用修复申请表

          4. 不予信用修复告知书

          5. 信用修复确认通知书

     附件1：异议信息处理申请表.docx

     附件2：异议信息处理结果反馈单.docx

     附件3：信用修复申请表.docx

     附件4：不予信用修复告知书.docx

     附件5：信用修复确认通知书.docx