曝光!市医保局公布7起欺诈骗保典型案例

日期:2022-04-21 09:24:07 来源:​金华市医疗保障局 浏览量:​
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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,守护基金安全,人人有责。现公布7起欺诈骗保典型案例,警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规,共同维护医保基金安全。

东阳市喜洋洋医院欺诈骗保案

2019年9月,金华市医疗保障局根据浙江省医疗保障局转交线索,通过与卫生健康、市场监管部门组成联合检查组对东阳市喜洋洋医院进行调查发现,该院存在虚构理疗服务、虚构住院(挂床住院)等涉嫌欺诈骗保行为,以及药品价格未执行零差价等乱收费问题,涉及违规金额共计1373243.88元(调查后期已暂扣),同年11月向金华市公安局移送。2022年1月,东阳市人民法院判处院长(实际负责人)杨某某犯诈骗罪,判处有期徒刑6年,并处罚金人民币三万元;判处副院长邱某某犯诈骗罪,判处有期徒刑1年9个月,并处罚金人民币八千元;判处医生郑某某犯诈骗罪,判处有期徒刑3年,并处罚金人民币一万元。根据判决情况,金华市医疗保障局将刑事判决书移交至东阳市医疗保障局。东阳市医疗保障局依据《东阳市基本医疗保险医共体(定点医疗机构)医疗服务协议书》《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》和刑事判决书对杨某某等人欺诈骗保结果的认定,处理结果如下:1.解除东阳市喜洋洋医院医保服务协议,五年内不予受理医保定点申请;2.注销医生郑某某在东阳市注册的医疗保险服务编码;3.追缴医保基金137万元,同时做好未支付医保基金清算;4.向东阳市卫生健康局移交刑事判决书和医保部门处理结果。

金华市德正大药房有限公司违规结算医保案

2021年7月,金华市医疗保障局调查发现,金华市德正大药房有限公司存在将保健食品串换成医保药品进行销售的情况,涉及违规金额816元,同时存在规避智能化审核进行医保目录内串换的行为,涉及违规金额700元。依据《医疗保障基金监管条例》《金华市区基本医疗保险定点零售药店服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、追缴违规金额816元,处违规金额三倍罚款2448元;2、追回(拒付)规避智能化审核串换的违规金额700元,按1倍700元处理共计1400元,从应付医保结算费用中扣除;3、解除医保服务协议。

兰溪严某冒用医保凭证案

2022年3月,兰溪市医疗保障局接参保人何某投诉,其在社会保障卡遗失补办时被告知医保个账疑被他人盗刷。经调查发现为严某在某医院门口捡拾到社会保障卡后,到药店进行盗刷,共计3547.86元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,当地医保部门处理结果如下:1、责令退回盗刷金额至医保基金账户;2、移送公安机关。公安机关对严某处以行政拘留5天。

义乌市参保人陶某某将本人医疗保障凭证用于他人结算案

2021年10月18日,季某某(陶某某的连襟)因右手大拇指被机器夹伤到义乌市中心医院就医,陶某某在陪同过程中,明知外借医保卡给他人使用不妥的情况下,仍将本人医保卡交给季某某进行门诊、住院治疗使用,义乌市医疗保障局在季某某住院过程中及时发现并制止住院费用报销。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,当地医保部门处理如下:责令陶某某退回门诊医疗保障基金184.26元,并处3倍罚款计552.78元;暂停医疗费用联网结算6个月。

永康市毛新宝药店为参保人违规套取现金案

2021年5月,永康市医疗保障局调查发现,永康市毛新宝药店为李某使用其妻子的社会保障卡,通过虚构医保药品费用从医保个人账户套取现金600元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,当地医保部门对该药店进行行政处罚,扣回违规金额600元并处1倍罚款,暂停其医保刷卡记账服务6个月。

武义县陶某甲意外伤害违规使用医保基金案

2021年7月,武义县陶某甲因股骨粗隆间骨折在武义县第一人民医院住院,医疗费用47332.78元,合计报销36915.01元。住院期间陪护人员陶某乙代述(谎称)伤者受伤原因为“在山上摘粽叶时不慎滑倒摔伤”。2022年3月,患者陶某甲主动到武义县医疗保障局陈述,受伤事实为包工头刘某某雇佣其操作吊机时受伤。依据《中华人民共和国社会保险法》,当地医保部门移送公安机关立案处理。

磐安骨伤医院挂床住院案

2021年9月,磐安县医疗保障局根据举报线索调查核实,参保人陈某某因左膝关节疼痛到磐安骨伤医院就诊,完成门诊输液治疗后收住入院,后该患者每日白天到医院完成输液等治疗后即离院,从未在病房住宿,认定为挂床住院,涉及违规金额2133.37元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,当地医保部门处理结果如下:1、责令该院退回违规金额2133.37元;2、处违规金额2倍罚款4266.74元;3.约谈医院主要负责人;4.对提供举报线索的群众发放举报奖励金1000元。