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  • 磐安县医保局创新推出住院巡查代表制度实现医保监管常态化

    日期:2022-06-10 15:55:05 来源:​磐安县医保局 浏览量:​
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    为更好的履行医保部门对两定机构业务指导、监督管理、基金监管三项工作职能,磐安县医保局推出定点医疗机构住院巡查代表制度,在现行以打击欺诈骗保为主目的,以飞行检查为主手段的监管模式基础上,通过前置触角,把监管内容化整为零、以点覆面,实现医保监管常态化。有效促进医疗机构规范诊疗、合理收费,医保患三者关系和谐发展,提高医保基金使用效率。今年已巡查医疗机构7家,核查住院病人213人,评审DRGs问题病案202份,提供指导咨询等服务30余人次。

    一、组建巡查团队,提升监管能力。派出第三方监管中心的业务骨干,担任全县11家有住院业务定点医疗机构的住院巡查代表。县医保局的3名资深监管执法人员,分别担任住院巡查代表的指导老师,实行一对一带教。在住院巡查过程中,第三方监管人员快速熟悉医疗业务,掌握《监管条例》、医保三大目录等监管政策法规,监管能力得到全面提升。

    二、明确巡查重点,设置四大内容。每次巡查确定一个重点科室、病区或巡查问题,从四个方面切入,达到以点覆面的监管效果。一是把好入院、住院、出院三道关口,核查是否存在体检、挂床(名)、分解住院;二是巡视住院期间医疗服务行为,核查是否规范诊疗、合理收费;三是对DRGs病组点数付费的问题病案进行评审,核查是否存在高套点数、低套点数等行为;四是随时为住院参保人提供就医指导和政策咨询,为医疗机构医务人员提供医保政策及基金监管业务指导。

    三、加强巡查管理,明确责任要求。住院巡查代表实行持证上岗,以团队形式进院巡查,至少有2名工作人员参加;县医保局确定一名住院巡查代表担任各定点医疗机构的巡查工作责任人,定点医疗机构确定医保办主任为联络员,配合住院巡查代表开展巡查工作;巡查代表要深入临床、医技科室及病区开展巡查工作并如实记录巡查情况,对发现的问题要进行深入全面系统核查,督促医疗机构做好整改,发现骗保线索要及时汇报;县人民医院、县中医院等6家重点医疗机构每个月至少巡查一次,其它基层卫生院每年至少巡查二次。