关于对金华市政协七届五次会议第294号提案答复的函

周潘梅委员：

您提出的《关于通过调整医保支付方式推进县域医共体建设的建议》的提案已收悉，经市医保局领导班子集体研究，现答复如下：

为全面推进我市分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，根据《金华市基本医疗保险办法》（金政发〔2018〕45号，下简称《办法》）规定，2019年10月，市卫健委联合我局印发了《金华市分级诊疗工作实施意见》。《意见》规定：自2020年1月起，跨县域在三级医疗机构住院，属于转诊对象的，按规定比例报销，不属于转诊对象的，报销比例下降10%，下降报销比例的个人负担部分不纳入大病保险报销。市内住院患者因同一疾病下转住院（出院3天内），按一次起付线计算，起付线按较高等级医疗机构标准确定。在医共体内实现基层首诊、双向转诊（出院3天内）的住院患者，视为一次住院，不重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定”。经统计，2020年1至12月，武义跨县域至市内三级医疗机构住院的11546人次中，不符合转诊对象的有792人次，转诊自费金额为889.05万元。

2020年底，我市对《办法》相关条款进行了修订，《办法》明确“不符合分级诊疗管理办法规定就医的，住院报销比例最高可下降20个百分点。”目前市卫生健康委正在组织制定各县域住院诊疗目录，根据不同的诊疗目录确定转诊自负比例，分级诊疗工作实施意见的修订工作将于今年年底前完成。

因医共体间转诊平台尚未实现互联互通，医保结算系统无法获取双向转诊患者信息。目前我局正积极配合市卫生健康委，加快推进县域医疗卫生信息化平台建设，严格落实分级诊疗制度，为患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务。

关于提高医共体院区住院报销比例及拉大不同等级医疗机构报销比例的问题，今年，我局将以全面做实基本医疗保险市级统筹为契机，会同市财政、卫生健康委等部门加强调研和数据测算，进一步完善我市基本医疗保障政策，充分发挥医保支付杠杆作用，引导参保人员有序就医。

联系人：江小州        联系电话：83472213

金华市医疗保障局

2021年6月28日