关于对金华市政协七届五次会议第295号提案答复的函

杜金林等7名委员：

你（们）提出的《关于深化“病组点数法”医保支付方式改革，使其继续走在全省乃至全国前列的建议》的提案已收悉，经市医保局领导班子集体研究，现答复如下：

为深化医药卫生体制改革，合理控制医保基金过快增长，提高群众看病就医获得感，2016年7月，金华在市区7家主要医院试点开展按疾病诊断相关分组（DRGs)付费改革，2018年1月，在全市所有住院医疗机构同步推开。2019年5月20日，国家医保局公布了DRGs付费国家试点城市名单，金华成为浙江省唯一入选城市。2020年金华“病组点数法”付费改革做法上升为浙江省顶层设计，在全省范围内推行。改革以来，金华市住院医保基金支出增长率从改革前14%下降至10%以内，累计节约医保基金5.87亿元，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢。  

期间，针对改革过程中出现的一些新情况、新问题，特别是对一些不合理的支付规则，我们也在不断调整和优化。现结合您的建议，接下来我市将重点完善以下几方面工作：

一是完善病组动态优化机制。浙江省于2020年9月8日发布全省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录共998组，这是全省统一的分组标准，目前我市实际运行961组。近期，国家局已在原分组版本1.0基础上进行了修订，分组更符合临床实际，我局将根据省统一部署，进一步动态调整完善。同时结合金华市先行DRGs付费改革的经验，将我市在执行全省统一标准中遇到的问题和医疗机构提出的合理化建议，认真向国家局和省局反映，争取支持。

二是完善日间手术支付政策。经大数据测算分析，日间手术平均费用为该病组均费的80%左右，为支持符合条件的医疗机构开展日间手术，目前日间手术的病例点数按实际费用折算点数再上浮15%确定，最高不超过本医疗机构该DRG点数的90%。经统计，2020年度金华市中心医院日间手术实际总费用5323.12万元，按DRG付费5513.49万元，达到了预期效果。下一步，我局将结合您的建议，加强对三、四类日间手术相关数据监测，适时细化日间手术差异支付政策，全力支持医疗机构重点开展三、四类日间手术。

三是完善高倍率及疑难病例支付政策。在DRGs支付制度设计时，我们充分考虑了临床诊疗活动的复杂性和特殊性，分类建立了相应的支付机制。1.建立特病单议机制。对于因病施治的稳定病组中低倍率病例、高倍率病例，以及非稳定病组中病例或无法分入DRGs 的病例，由市级医保经办机构定期组织专家进行特病单议，合理费用给予追加相应点数，解除医疗机构收治疑难杂症病例的后顾之忧。2.建立新技术病组申请机制。我市全力支持医疗机构开展新技术。符合申请条件的医疗新技术经专家论证评议后，按合理医疗服务费用确定相应DRG及点数。根据您的建议，我局将进一步加强调研，探索建立ECOM、造血干细胞等高难病例补偿机制，支持医疗机构开展新技术。

四是完善国家医保谈判药品的支付政策。为充分保障我市参保人员合理用药需求，我局联合市财政、卫生健康等部门于2020年3月印发了《关于做好金华市特殊药品保障工作的通知》（金医保发〔2020〕18号），要求医疗机构根据临床需要及时采购、配备国家谈判药品，并将配备及使用情况纳入年度考核。在2019年和2020年年度清算时，市区已综合考虑医疗机构合理使用谈判药品等因素，合理追加基金预算（2018年7月至2020年12月市区住院谈判药品共追加4086.86万元）。下一步，我们将根据国家、省要求，结合我市基金运行及合理使用情况，不断完善支付政策。

五是完善特需医疗服务费用支付政策。各医疗机构的支付标准以其历史医疗服务（含特需医疗）费用作为主要依据确定，在实际付费时，已包含历史上使用特需服务费的情况。针对目前医疗机构反映较多的产科特需医疗服务问题，我们将以做实市级统筹为契机，报省医保局和市政府同意后，今年年底前统一全市生育保险政策，2022年1月起，生育住院医疗费用将按定额结算，不纳入DRG管理。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州        联系电话：83472213

金华市医疗保障局

2021年6月28日