关于对金华市八届人大一次会议婺20号建议答复的函

朱晓芳代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持。您在金华市八届人大一次会议期间提出的《关于医保APG点数法付费改革及时结算的建议》已收悉，经研究，现答复如下：

为深化医药卫生体制改革，提高群众看病就医获得感，2020年，金华启动门诊按人头结合APG点数法支付方式改革，金华市区、兰溪市试点先行，同年5月获批浙江省级试点。在总结试点的基础上，2021年全市域实施。2022年3月，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》出台，门诊按人头包干结合APG点数法支付上升为全省的顶层设计，并在全省范围内推开。

改革期间，我局会同市卫生健康委、财政等部门，在广泛开展调研、听取医疗机意见建议的基础上，进一步完善门诊付费办法，并多次组织医疗机构开展政策培训，提高政策的理解和执行水平。2020年市区参与门诊付费的医疗机构，81%的签约机构实现包干基金结余留用，72.9%的医疗机构实现基金结余留用。全市2021年各类门诊人均及次均费用均呈现下降趋势，同比降幅在3.18%至9.85%之间。2021年全市户籍人口签约率为47.01 %，较2020年提高5.43个百分点，重点人群家庭医生签约率达90.37%，较2020年提高8.98个百分点。

一、关于人头额度测算方面。国内通行做法是以总费用除以总人数得到人头费用，比较粗放。我市人头费用的测算以全市参保人员门诊的平均医保费用为主要依据，同时综合考虑性别、年龄、健康状况等因素，运用大数据分析方法，按统计规律分类进行测算确定，并实行动态调整。我市签约人员的报销比例比非签约人员高5-10个百分点，相应的人头费用也要高于非签约人员。同时在确定人头费用时，将普通门诊、慢病门诊、特病门诊分别测算，当患者患有特慢病时，人头费用由普通门诊、慢病门诊、特病门诊三部分组成，符合临床实际。基层医疗机构要想取获得更多的改革绩效，必须从“签最多的人、留更多的人、来最少的人”三个方面着手，重点提高有效签约率、服务能力及健康管理水平。

二、关于门诊APGs清算方面。我市门诊费用实行月度预付、年度清算，医疗机构月度预付比例为90%，药店月度预付比例为93%。2022年全面做实基本医保市级统筹后，为进一步减轻医疗机构垫资压力，全市统一拨付进度，当月医疗费用基本在次月地底前完成拨付。

结合您的建议，下一步我们将重点做好以下三方面工作：

一是完善门诊付费办法。通过加强门诊数据分析测算，优化病组管理，提高支付精准性，对接省智慧医保，完善信息系统建设，根据基层医疗机构需求，公布年度签约包干总额，推动基层医疗机构精细化管理和重点人群签约。

二是规范医保费用结算管理。以全面做实基本医保市级统筹为契机，统一全市医保结算流程、统一拨付进度，加强对县市的指导和监督，严格落实月度预付、年度清算工作，减轻医疗机构垫资压力。持续加强医疗机构医保付费改革政策培训，及时解决医保门诊付费改革实施过程中遇到的困难和问题，对年度内超支较多的医疗机构，加强点对点服务，提高医疗机构政策知晓率和主动参与改革的积极性，推动支付方式改革走深走实。

三是完善带量采购方案设计。我市将探索全过程药品耗材带量采购，落实好国家、省级、跨地区联盟药品耗材带量采购。同时深化多层级医疗服务价格调整，启动基层医疗机构医疗服务价格调整，厘清价格补偿与财政补偿的边界，探索适用于基层医疗机构的医药服务价格补偿机制。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州　　　联系电话：83472213　　　

金华市医疗保障局 

2022年7月22日