关于对金华市八届人大一次会议东60号建议答复的函

杜金林代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持。您在金华市八届人大一次会议期间提出的《关于纵深推进医保支付改革的几点建议》已收悉，经研究，现答复如下：

为深化医药卫生体制改革，提高群众看病就医获得感，2016年7月，金华在市区7家主要医院试点开展按疾病诊断相关分组（DRGs)付费改革，2018年1月，在全市所有住院医疗机构同步推开。2019年5月20日，国家医保局公布了DRGs付费国家试点城市名单，金华成为浙江省唯一入选城市。2020年金华“病组点数法”付费改革做法上升为浙江省顶层设计，在全省范围内推行。改革以来，金华市住院医保基金支出增长率从改革前14%下降至10%以内，累计节约医保基金5.87亿元，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢。

一、关于支持医疗机构开展新技术方面。医保部门支持医疗机构开展新技术，在DRG付费改革中不断完善新技术医保支付。一是建立专家评议制度，开展DRGs 点数法相关评审评议等工作。专家库成员由临床、医保、医疗管理等专家组成。住院使用国家谈判药品时，根据国家谈判药品实际使用情况合理调整病组点数。二是建立医疗新技术申请机制。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为本市首次施行的医疗新技术时，在施行前2个月向市级医保经办机构报备，市级医保经办机构在2个月内组织专家论证评议，按合理医疗服务费用确定相应DRG及点数，报市级医保行政部门批准后执行。全省统一DRG分组后，符合条件的医疗机构可向省级医保部门提交申请。

二、关于高新技术合理补偿方面。目前对于非本市首次开展的高新技术，通过建立特病单议机制，对于因病施治的新技术病例，医疗机构可以提出申请，由市级医保经办机构定期组织专家进行特病单议，合理费用给予追加相应点数，解除医疗机构收治疑难杂症病例或开展四级手术、微创手术等高精尖技术的后顾之忧。

三、关于带量采购空间的合理分配方面。医保部门常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购，确保中选产品的质量、供应和使用。我市在DRG模式下带量采购空间的合理分主要有以下几方面举措：一是实施“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制，支持鼓励医疗机构使用集中采购中选药品，如2020年市本级年终清算时医疗机构分享带量采购结余资金2317.19万元；二是不调整当年DRG病组均费，带量采购的空间通过病组绩效奖励给医疗机构；三是适时调整有关医疗服务项目价格，如调高冠脉支架植入术的价格，体现医生的劳务价值。

四、关于日间手术支付标准方面。医保部门支持符合条件的医疗机构开展“日间手术”，重点扶持医院开展三四级日间手术。目前我市“日间手术”病例点数按其实际费用折算点数再上浮15%计算，最高不超过本医疗机构该DRG点数的90%。折算点数=（该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用）÷全部DRG住院均次费用×100。经统计，2021年度金华市中心医院日间手术实际总费用5618.37万元，按DRG付费5802.90万元；金华市人民医院日间手术实际总费用1513.34 万元，按DRG付费1592.41万元，合计盈余263.61万元，达到了预期效果。

五、关于医保差别化支付政策方面。目前我市参保人员转外就医政策为：经批准转院在市外医疗机构就医的，个人先自负10%，未经批准的，个人先自费20%，且自费部分不纳入大病保险报销。我市未经转诊就医的自费比例与杭州、宁波、湖州、嘉兴、绍兴、丽水相当，高于舟山、台州，略低于温州、衢州。

下一步，我局将以争当共同富裕现代化都市区医保示范为目标，扎实构建医保数字化闭环支付体系，重点做好以下三方面工作。

一、深入推进DRGs国家示范点建设。一是优化创新医疗技术的DRG医保支付机制。加强调研，学习借鉴周边地市先进做法，进一步建立健全对创新医疗技术的政策保障力度，支持医疗技术创新发展。二是落实同病同价支付政策。根据省医保局统一部署，继续做好DRG同病同价病组的落地工作，促进分级诊疗制度建设。三是支持医疗机构开展日间手术。加强对三、四类日间手术相关数据监测，在现行补偿办法的基础上，进一步细化日间手术差异支付政策。

二、进一步完善DRG模式下带量采购空间的合理分配机制。充分考虑药品耗材带量采购、医疗服务价格改革等调整因素，加强药品耗材等数据监测分析，将带量采购等政策与医保支付方式有效衔接，探索完善激励约束机制，鼓励医疗机构合理、优先使用中选产品，促进医疗机构健康可持续发展。

三、完善医保差别化报销政策。积极配合市卫健委进一步完善我市分级诊疗政策，适当提高未经转诊跨县域就诊自负比例。同时根据省统一部署，于今年11月底前出台职工门诊共济保障办法，完善差别化支付政策，促进医疗资源合理配置、形成科学有序就医格局。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州　　　联系电话：83472213　　　

金华市医疗保障局

2022年7月22日