关于对金华市政协八届一次会议第125号提案答复的函

吴彩霞委员：

首先感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。您提出的《关于医保门诊APG支付改革的几点建议》已收悉，经市医保局领导班子集体研究，现答复如下：

为深化医药卫生体制改革，合理控制医保基金过快增长，提高群众看病就医获得感，2020年，金华启动门诊按人头结合APG点数法支付方式改革，金华市区、兰溪市试点先行，同年5月获批浙江省级试点。在总结试点的基础上，2021年全市域实施。2022年3月，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》出台，门诊按人头包干结合APG点数法支付将上升为全省的顶层设计，并在全省范围内推开。

2020年参与门诊付费的医疗机构，81%的签约机构实现包干基金结余留用，72.9%的医疗机构实现基金结余留用。全市2021年各类门诊人均及次均费用均呈现下降趋势，同比降幅在3.18%至9.85%之间。2021年全市户籍人口签约率为47.01 %，较2020年提高5.43个百分点，重点人群家庭医生签约率达90.37%，较2020年提高8.98个百分点。实现了参保群众、医疗机构、医保三方共赢。

一、关于签约包干经费的测算方面。国内通行做法是以总费用除以总人数得到人头费用，比较粗放。我市人头费用的测算以全市参保人员门诊的平均医保费用为主要依据，同时综合考虑性别、年龄、健康状况等因素，运用大数据分析方法，按统计规律分类进行测算确定，并实行动态调整。我市签约人员的报销比例比非签约人员高5-10个百分点，相应的人头费用也要高于非签约人员。同时在确定人头费用时，将普通门诊、慢病门诊、特病门诊分别测算，当患者患有特慢病时，人头费用由普通门诊、慢病门诊、特病门诊三部分组成，符合临床实际。

二、关于定点药店监管方面。我市高度重视基金监管工作，充分利用医保智能审核、视频监控云平台，对定点药店进行事前提示、事中警示、事后处理分析的全流程、全方位的监督管理，引导定点医药机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品，有效控制不合理医疗费用支出。2021年实现全市1150家定点药店现场检查全覆盖，因违规处理429家，其中暂停119家，解除协议11家，追回医保基金74.44万元，行政处罚7家，曝光54家。

三、关于医保基金月度预付方面。我市门诊费用实行月度预付、年度清算，医疗机构月度预付比例为90%，药店月度预付比例为93%。2022年全面做实基本医保市级统筹后，为进一步减轻医疗机构垫资压力，全市统一拨付进度，当月医疗费用基本在次月地底前完成拨付。

四、关于居民健康管理付费方面。我市实施门诊APGs点数付费改革，目的是引导参保人员到基层签约和就诊，促进签约基层医疗机构有动力去做好健康管理，分享包干结余。同时运用APG管理，激发医疗机构去合理控费，分享病组控费结余。

下步我们将重点做好以下三方面工作。一是完善门诊付费办法。总结评估试点经验，在原有基础上精准测算病组平均费用，优化病组分组，完善支付规则，使之更加符合临床实际。二是持续加强基金监管。常态化开展药店网格监管，对检查中发现的违规药店，增加检查频次，加大检查力度，形成高压震慑态势，避免慢病签约人群在药店过度消费。三是强化政策培训。组织实地调研，广泛听取医疗机构和参保患者意见建议，有针对性的开展政策培训，提高医疗机构参与付费改革的积极性。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州  联系电话：83472213

金华市医疗保障局

2022年7月15日