朗读
今年以来，磐安县医保局通过建立健全监督检查、智能监控、社会监督、信用管理、政保合作、自查自纠等七方面监管机制，全方位加强对定点医药机构医药服务行为的监管，有效维护医保基金安全。
一是开展联动监管。建立部门联动监管机制，实施部门联动执法结果互认，与县市监局联合开展“双随机、一公开”监管，与县卫健局联合开展康复领域专项整治行动；移送县公安局参保人涉嫌骗保5例，与县检察院、公安部门联合开展案件调查。今年以来开展定点医药机构联合检查35家，处理定点医疗机构26家，追回违规医保基金50余万元
二是加强巡查监管。组建巡查团队，建立住院巡查代表制度，把好入、住、出院三道关口，规范医药服务行为。为参保人及医务人员提供就医指导和政策咨询，达到管服结合，以点覆面的监管效果。定期开展日常巡查，今年已巡查医药机构48家，核查住院病人415例，提供指导咨询等服务30余人次。
三是深化智慧监管。利用DRG大数据监管、智能审核、医保智能监控视频分析系统等5大平台，形成了全覆盖、全流程、全领域的基金智控机制。41家定点零售药店监控摄像头安装实现全覆盖，购药刷卡情况实时同步传送到县、市医保监控中心。开展两轮DRGS病案评审，处理医疗机构9家，扣除病例结算点数2965点。通过智能审核全年扣回医保基金25余万元。
四是加强社会监管。聘任第二届25名社会监督员，出台管理制度，召开座谈会、业务培训各4次。自社会监督员队伍组建以来，深入两定机构积极履职，发挥社会监督作用，收集各类意见建议50余条，有效延伸监管触角。
五是强化信用监管。出台《磐安县医保医师信用管理办法（试行）》、《磐安县医保医师信用评价评会标准（试行）》、《磐安县医疗保险协议医师管理暂行办法》及《磐安县医疗保险协议医师管理实施细则》。对全县26家定点医疗机构398名医保医师进行培训、考核及首轮信用评价评分，200余名医保医师集体许下“新年第一诺”，医保医师扣分38人。
六是实施政保监管。连续两轮实施政府购买服务项目，委托第三方保险公司开展意外伤害现场调查。2022年1-6月份，现场调查924件，拦截119件，追缴7件。
七是促进自查监管。与卫健部门共同部署，加强监督指导，促使医药机构加强针对各专项治理领域及日常院内管理的自查自纠。医疗机构查出问题5家，涉及23个问题，3097例/次数，退回总费用19.4万元。