金华市医疗保障局关于2022年度法治政府建设情况工作总结

2022年，在市委市政府的正确领导下，市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，以打造“全民安心医保城市”为抓手，坚持以人民为中心的发展理念，坚持依法行政、依规监管，增强政治判断力、政治领悟力和政治执行力，“法治医保”建设取得明显成效。

一、总体情况

（一）坚定扛起政治责任，全面推进法治政府建设

认真学习习近平法治思想，学习《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》等各项法律法规。深入贯彻《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》、《法治政府建设与责任落实督察工作规定》等系列文件，广泛开展以个人自主学习为主、集中学习为辅的各项相关法律法规学习活动，并组织全体干部进行每月微信学法、公务员网络学习等工作。提出“规范法律依据、完善证据材料、提升执法能力”的要求，把法制建设工作作为当前医保重要工作来抓，并在“安心医保讲堂”上认真学习了行政执法有关法律法规。

（二）增强行动自觉，法治医保建设取得实效

1.落实法治建设“一把手”责任制。局主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，亲自部署依法行政各项工作，确保各项工作任务全面落实，定期听取法治建设工作汇报。领导班子认真履行法治建设职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过目、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，传导工作责任，狠抓工作落地。2022年，党组理论学习中心组专题学习法律法规8次。

2.加强行政执法人员能力建设。加强法治工作队伍建设，坚持行政执法人员持证上岗和资格管理制度，2022年组织我局1名行政执法人员参加行政执法资格证考试，实现部门执法人员全员持证。增强运用法律手段管理本部门各项事务的能力，提高干部职工依法决策、依法行政、依法管理水平。 同时，严格执行、督促落实重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的法定程序。2022年全市行政处罚立案22件。2022年11月28-30日，我局举办了2022年度行政执法工作培训，对《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》进行了解读，针对医保行政执法工作的难点、重点、疑点等开展案例分析，全市医疗保障领域执法人员50余人参加。

3.严格落实“三项制度”要求。贯彻行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度等“三项制度”工作要求。严格落实规范性文件“统一编号、统一管理、统一公布”标准，坚持对本部门下发和草拟的规范性文件进行前置审核，完善听取公众意见、合法性审查、集体讨论决定等程序。2022年出台行政规范性文件8份，废止或失效的行政规范性文件1个，修改调整政规范性文件1个。

4.自觉接受各方监督。将办理人大建议和政协提案作为一项重点工作来抓，主动接受人大、政协、法院、检察、审计等部门的监督，办理人大代表的相关建议，在规定时限内答复。2022年办理议案提案22件，其中解决或基本解决21件、已列入计划解决1件，代表建议办结率100%，代表建议面商率100%，达标建议办理满意率100%。同时，自觉维护司法权威，主动接受检察机关对行政违法行为的监督。

5.全面推行“双随机、一公开”监管。严格按照“双随机、一公开”的政策及工作要求,积极与市场监管、市卫健委等部门沟通协作，建立了紧密协作、规范有序、运转高效的联动监管机制，充分发挥各自职能和专业优势，有效形成监管合力，提升监管执法效能，达到“1+1>2”的加成效果。2022年，全市共完成执法检查2040次，双随机抽查528次，专项检查192次，即时检查1320次，事项覆盖率100%、到期任务完成率100%、应用信用规则率100%。

6.完善行刑衔接工作机制。2022年8月，在六部门联动的基础上，建立由市委政法委与市医保局牵头的医保领域行刑衔接联席会议制度，召集人由市委副秘书长担任。第一次联席会议召开后，医保与公检法四部门联合印发《医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》，在文件中创新提出“通知反馈机制”、“诉讼案件第三人”等规定，为全省医保领域的行刑衔接开展提供了先行经验。

7.形成社会监督合力。印发《金华市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则》，畅通投诉举报渠道，完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金。组建社会监督员队伍,聘请人大、政协、政府部门、新闻媒体等代表，全市共计160人，对两定机构开展明查暗访。定期在门户网站、公众号上曝光欺诈骗保典型案例、发布宣教视频。宣传月期间，通过新闻发布会、媒体通气会方式，向公众介绍打击欺诈骗保成果，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

（三）加大宣传力度，营造法治医保浓厚氛围

1.创新医保基金监管宣传方式。4月份启动了以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的2022年医保基金监管集中宣传月活动。本次宣传月以宣贯解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》为主线，采用“十个一”的活动形式，广泛宣传基金监管法规政策、曝光欺诈骗保典型案件、畅通欺诈骗保举报投诉渠道、宣传举报奖励办法，推动全社会共同关注、支持、参与医保基金监管工作，积极营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，共筑医保基金安全防护线。全年在“王莹讲医保”、行风热线等广播电视节目，通过微信公众号、视频号、朋友圈等新媒体广泛宣传医保基金监管政策。拍摄“浙里问金华”“安心医保我来讲”短视频，让群众看得懂、记得住、用得上。省医保中心公布了2022年度浙江省医疗保障系统行风建设专项评价结果，金华得分为48.54（满分50）、排名全省第一。

2.参加全省平安建设微视频比赛。为迎接党的二十大胜利召开营造浓厚的宣传氛围，进一步深入贯彻全省建设平安浙江工作会议和省除险保安百日攻坚行动工作推进会精神，浙江省医疗保障局组织开展了全省医保系统平安建设微视频比赛。金华市医保局积极响应，发动各县（市）广泛参与，向省局选送了多部优质作品。参赛作品经集体评审，金华市医保局《医保监管三句半》被评为二等奖，磐安县医保局《看好老百姓的保命钱》和东阳市医保局《买药记》被评为优秀奖。金华市医保局《医保监管三句半》微视频还被省医保局推荐参加全省平安建设微视频比赛。

3.“五整治一清理”行动入选全国医保管理增效案例。10月12日，国家医保局公布了全国医保管理增效案例，《浙江金华“五整治一清理”筑牢医保基金安全防线》成功入选，成为了浙江省唯一入选案例。同时，金华相关做法在国家医保局《医保工作动态》刊登推广。2021年以来，金华市医保局以建设医保智能监控国家示范点为契机，建立联动监管机制，注重数字化运用，重点对意外伤害、血友病、器官移植、康复、基因检测5个领域开展专项整治，对医疗行为存在的“模糊地带”问题进行清理，不断延伸医保基金监管触角，切实守好群众“救命钱”。

二、存在问题

截至目前，我市定点医药机构有1853家，目前有执法证的工作人员有220人，参与日常监管的执法人较少，且分属于不同科室，局下属第三方监管中心工作人员无法取得执法资格，执法力量严重不足。医保基金“跑冒滴漏”现象仍然存在，欺诈骗保行为时有发生。医保部门执法领域专业性强、执法任务重，医学、法律、信息等专业力量仍然相对薄弱，难以满足新形势下的医保基金监管要求。

三、下一步工作打算

2023年，我局将以“监管规范提升年”为载体，开展法制建设提升、队伍能力提升、执法标准提升、数字赋能提升、行刑衔接效能提升“五大行动”，狠抓医保基金监管行政执法规范化建设。

（一）加快法治医保建设。深入抓好领导干部学法用法，切实加强法律培训，努力提高医保部门工作人员尊崇法律的意识和依法办事的能力。增强用法治思维和法治方式解决工作问题的行动自觉。抓住群众的普法教育不放松。紧紧围绕“集中宣传月”、“宪法宣传周”活动，通过发放宣传资料、广播电视和新兴媒体宣传等形式，大力宣传医保政策，营造人人爱护医保基金的良好氛围。

（二）加强政务信息透明度。进一步加强政务公开，向广大群众公开医保行政行为的法律政策依据、具体办事程序，利用浙江政务服务网等各种渠道公示依法应当公示的材料，提高政务透明度，自觉接受社会和群众的监督。

（三）加强定点医药机构管理。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则》等文件要求，进一步完善定点医药机构协议管理，加大对医疗服务行为的监管力度，加强经办管理审核稽核，规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医购药行为。

（四）加大基金监管执法力度。主动加强与公安、司法、财政、卫健、市场监管、审计、纪检监察等部门沟通协调，完善部门间相互配合、协同监管的工作机制，加强打击欺诈骗保行刑衔接和行纪衔接，统筹开展重大案件、专项治理活动的组织实施，做到力量叠加、信息互通、结果互认、成果共享。有效集成各方专业优势，建立健全线索通报、案件移送、联合行动、研判会商等机制，形成工作合力，共同维护医保基金安全。