金华市医疗保障局2022年度工作总结

2022年，我局认真贯彻市委市政府决策部署，以打造“全民安心医保城市”为目标，探索医疗保障全领域集成改革取得明显成效。目前，金华市基本医保参保率、综合报销水平均居全省前列，困难群众自负费用超5万元人数占户籍人口比例、群众例均住院费用个人负担金额连续3年全省最低。今年，金华市“五整治一清理”行动入选全国医保管理增效案例，打造“全民安心医保城市”获省政府主要领导批示，相关经验在《浙里共富》刊载推广，义乌“长期护理保险筑牢失能群体兜底保障”入选省共同富裕最佳实践案例。金华医保获评浙江省改革创新成绩突出集体。

一、健全完善“梯次减负”全民医保体系。一是全面做实市级统筹。健全筹资机制，金华职工基本医保用人单位缴费比例统一调高至7.5%；适当提高城乡居民医保个人缴纳标准，按计划推进财政补助标准统一，2022年除义乌保持最高每人1100元/年外，各县（市、区）均提高了60-70元。健全待遇调整机制，完善特殊慢性病种目录，将癫痫、小儿孤独症纳入我市特殊病种保障范围；优化全市生育保险政策，将灵活就业人员纳入生育保险参保范围。二是迭代升级“金惠保”商业补充医疗保险。加强这项政策与基本医保、罕见病等待遇衔接，适当提高选缴未满3年和选缴1份满3年参保人待遇。目前全市投保率达93.2%，今年1-8月为7.15万名患者减负7.16亿元，2018年实施以来累计为47.76万患者减负54.55亿元。三是构建医保防贫减贫长效机制。实施医疗救助兜底政策，实行门诊与住院同比例救助，救助封顶线提高至10万元，将全市困难人员自负医疗费用超5万元的23人均化解到5万元以下。

二、探索推进“三医联动”协同改革。一是构建数字化闭环医保支付机制。国家DRG付费示范点建设加快推进，门诊“APG点数法”支付改革做法获全省复制推广。急性后期住院“PDPM点数法”支付改革获批全省试点，已有1.8万名长期住院患者得到连续性治疗，有效破解患者“被频繁转院”难题，获省政府领导批示肯定。全域实施中医按疗效价值付费办法，促进中医药传承创新发展。二是协同推进医药服务供给侧改革。率先开展市级联合药品带量采购，25个药品平均降幅37.49%，预计每年降低群众负担3.5亿元。同时，完成国家、省级药品耗材采购落地任务，减轻群众负担11.08亿元。开展口腔种植收费和医疗服务价格调查工作，全市报名医疗机构达300家，占总数的89%。三是建立特殊药品“双通道”保障机制。建立医疗机构和药店两种特殊药品供应渠道，累计开通“双通道”药店29家，1-10月已惠及全市86.3万人次患者，为群众减负4.7亿元。

三、拓展优化“零距离”医保便民服务模式。一是推行数字化便民服务举措。上线省“智慧医保”平台，完善浙里办“浙里医保”模块，健全“全市通办”服务，所有事项实现网上办、掌上办。推动医保电子凭证应用激活，全市激活率93.03%，结算率53.6%、暂居全省第一。二是深化医保直接刷卡结算。开通高血压等5个门诊慢特病跨省异地直接联网结算，创新“院前急救5G数字120”应用，推动院前急救费用报销“零跑腿，移动付”。三是打造医保政策宣传升级版。加强“传统+创新”“线上+线下”宣传方式，开通400-0579-222医保热线，推出“王莹讲医保”可视化直播栏目，拍摄“浙里问金华”“安心医保我来说”短视频，让群众看得懂、记得住、用得上。

四、稳妥开展“全领域”医保基金整治行动。一是严厉打击欺诈骗保行为。完善日常巡查、飞行检查等制度，形成打击欺诈骗保高压态势，截至10月底，已处理定点医药机构949家，追回违规金额6189万元，处罚违法违规参保人员526人次。二是健全医保基金监管长效机制。加强部门协作，出台全省首个医保领域行刑衔接办法，印发基金联动监管实施意见，制定三年行动计划，专项打击血友病、器官移植、外伤支付等领域欺诈骗保行为，目前已移送公安12起，涉及犯罪嫌疑人280人。三是加强医保基金绩效管理。强化预算绩效全过程管理，目前金华医保基金综合评价结果为优秀，其中职工医保居全省第六，城乡居民医保居全省第三。