2023年全市医疗保障工作要点

2023年全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，忠实践行“八八战略”、坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”，根据省市党代会部署，以创新深化、改革攻坚、开放提升为牵引，以全面建成“全民安心医保城市”为目标，把握五大导向，开展五大行动、打造五个样板，构建四项机制，高标准建设“共富型”医疗保障制度，以毫不松懈的工作干劲和强劲有力的发展态势，推动医保工作全面性、系统性、整体性跃升。

一、把握五大导向

1.明确目标干起来。按照“省内当标杆、国内争一流”的定位，在全省医保系统综合考评上“保三争一”，在市县政府综合考评上力争优秀。向优者学、与快者比、跟强者争，省内对标杭州、国内对标上海、深圳，在比拼中找差距、促发展。

2.围绕指标抓起来。推动医保参保扩面提质，确保户籍人口基本医保参保率达99.5%以上，“金惠保”投保率达95%，电子凭证结算率、异地就医联网结算率等重点指标保持全省前列，困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率、高额费用化解率实现三个100%。

3.找准短板补起来。深入实施医保待遇清单制度，着力解决好医保待遇和财政补助标准不统一、支付标准范围不一致等问题，找好解决办法。

4.聚焦试点跑起来。积极争取全域推行长护险制度。争取门诊支付改革、医保信息平台落地应用、反欺诈大数据监测运用3项国家试点和中医按疗效价值付费省级试点。

5.争先创优拼起来。进一步总结提炼“全民安心医保城市”“金惠保”等医保改革经验，争创“忠实践行‘八八战略’百法百例”等国家、省、市最佳实践案例。

二、开展五大行动

（一）开展制度创新深化行动，打造医保共富样板

6.巩固市级统筹成果。优化个人缴费与政府补助结构，压实县市财政补助责任，市域财政补助标准统一至1100元/人以上。夯实基金统收统支机制，提高基金使用效率。开展市级统筹质量评价，加快问题整改落实和清单销号，为省级统筹夯实基础。

7.严格落实医保待遇清单。规范清理“三重保障框架”外的制度政策，实现全市范围内三重保障制度设置、政策标准、基金支付范围规范统一。加强生育医疗费用保障，统一规范全市生育津贴支付标准，完善灵活就业人员参加生育保险政策。统一公务员医疗补助政策，合理保障公务员医疗补助待遇。

8.稳妥推进职工医保门诊共济改革。优化门诊统筹支付政策，基层医疗机构普通门诊政策范围内支付比例不低于60%，提高非基层医疗机构普通门诊报销比例，将定点药店纳入门诊统筹管理，合理确定普通门诊年度封顶线。

9.打造“安心医保”标志性成果。尽快出台2023年创建实施方案，协同卫生健康等部门实施好12个重点民生项目，系统开展政策评估、满意度测评、成果展示等工作，打造金华医保忠实践行“八八战略”最佳案例。

10.持续优化“金惠保”制度。以打造促进共同富裕医保制度集成创新平台为目标，在拓展保障范围、扩大惠及面上下功夫。根据省统一部署，制定市级赔付清单，稳步提高投保率和赔付率，确保投保人数达495万人，赔付率达90%。

11.做好长护险试点扩面。总结义乌试点经验，拟定《金华市长期护理保险实施方案》（征求意见稿），开展辖区内失能群体规模、服务供给能力和财政补助水平等摸底调研，为全域实施做好政策储备。

12.加强出生缺陷儿童保障。构建“1+X”政策体系，推进政策贯通、保障接力、工作协同，通过“暖心无忧”基金动态化解出生缺陷儿童困难家庭高额医疗费用负担，落实全省统一的门诊特殊病种管理制度、探索增设“金惠保”出生缺陷防治责任，推动严重致残出生缺陷发生率逐步降低。

13.守牢不发生因病返贫底线。健全因病致贫返贫防范长效机制，全年因病困难群众存量减少3000人以上，重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例达70%，全年困难群众医疗费用综合保障率达82%以上。加快筹集“暖心无忧”基金，力争3月出台“暖心无忧”基金使用管理办法。启动“暖心无忧”基金社会募捐。加快制定出台《金华市安心医保病贫共济经办规程》，构建救助帮扶规范化服务体系。稳步开展立法研究，切实解决群众最关心、最直接、最现实的利益问题。

（二）开展医保改革攻坚行动，打造三医联动样板

14.完善门诊APG付费政策。3月底前完成门诊病例分组优化，开展病组平均费用和人头费用测算，及时发布病例分组情况，提高医疗机构参与改革积极性。完善医保基金总额预算协商谈判机制，力争4月底前完成2022年度住院和门诊清算工作。配合省局制订好全省门诊支付改革方案，为全省推开贡献金华力量。

15.完善康复PDPM付费机制。优化病组分组、完善支付规则，配合省局制定并发布住院康复按PDPM床日付费分组方案，启动早期康复医保支付机制研究，提高医保支付的合理性、精准性，为全省推广夯实基础。

16.推进中医按疗效价值支付。重点做好全市域推广，加强对县市的指导培训，实现县市、病种覆盖率两个100%，确保开展服务的中医医疗机构达30家，促进中医药传承创新发展。

17.实施“集采惠民1.0”工程。牵头开展市级联合药品带量采购，加快国家、省级药品耗材采购100%落地，加强日常监管，力争带量采购药品耗材货款按时结算率达100%，非带量采购药品按时结算率完成规定任务。深入实施口腔种植价格专项治理，做好价格调控，建立价格异常警示制度。创新开展“集采药品进药店”活动，打通集采落地“最后一公里”。

18.探索以医保撬动基层医疗服务水平提升。启动基层医疗服务价格改革，开展基层医疗服务价格调查、评估，支持“名医下沉”，不断理顺基层医疗服务价格比价关系，提升群众基层就诊率。通过科学化的总额预算、基层医疗服务价格调整、门诊支付方式改革等举措，提升医务人员积极性，促进分级诊疗，助力基层医疗机构健康持续发展。

19.迭代升级医保数字化改革。协助省局做好DRG支付模块建设工作，迭代门诊APG、康复PDPM管理系统，提高医保支付精准度、时效性。完善“安心医保·病贫共济”“安心医保支付”等子场景，实现“一地创新、全省推广”。出台医保大数据分析和运行监测工作方案，实现对医保基金使用情况的动态掌控，保障基金安全，为科学决策提供数据支撑。

（三）开展监管安全规范行动，打造依法行政样板

20.开展监管安全规范提升行动。以“安全、规范、智能、高效”为目标，狠抓监管规范提升工作。开展队伍素质提升行动，积极选派青年骨干挂职学习、参加飞检，组织开展“一县一课题”监管创新试点，快速提升队伍能力。开展执法规范提升行动，组织全员执法培训及行政执法案卷评审，广泛开展说理式执法活动，实现办案规范化。严格落实“持证上岗、亮证执法”要求，严格执行“三项制度”，规范执法流程。开展数字赋能提升行动，深化国家医保智能监控示范点建设，依托“智慧医保”系统，完善适合医保支付的智能审核规则，制定DRG付费监督管理办法，推动“双随机、一公开”监管常态化，避免随意性执法。

21.深化医疗保障行刑衔接机制。巩固完善“一季一例会”等制度，研究完善参保人员涉嫌医保诈骗行刑衔接机制，规范行政与刑事双向移送案件处理标准，加强信息共享和案情互通，确保行刑衔接高效顺畅。

22.完善日常监督检查机制。合理制订并严格执行年度监督检查计划，完善“以上查下”“交叉互查”“异地就医监管”工作机制，建立健全重大案件督办、案件办理抽查复查、倒查追责工作制度。

23.强化基金管理内控机制。聚焦基金财务管理、费用审核、结算支付、待遇稽核等重大领域，开展每月常态抽查，实现对县市经办机构2年一轮全覆盖检查，及时发现和消除隐患问题。 

24.加强医保基金运行绩效统筹。探索设立金华医保基金绩效管理专家委员会，完善基金预算编制多部门联审机制，科学编制全市医保基金年度预算，实现基金预算编制科学化规范化。每季度对基金运行情况进行分析监测，健全基金运行绩效评价常态化机制，强化结果运用，以绩效评价促进基金管理补短板。 

25.开展基金运行风险防控。加强基金运行状况实时监测，强化基金运行风险分析。对基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测，科学设置风险预警线，实现风险分级监测预警，确保基金运行安全平稳。 

26.持续开展基金可持续发展研究。制定年度城乡居民补助资金绩效目标，结合绩效评价结果，加大城乡居民医保转移支付调节力度，资金分配向欠发达县市倾斜，提升再分配效率和精准性，助力实现共同富裕。 

（四）开展医保服务优享行动，打造便民惠民样板

27.拓展医保四级服务网络。不断完善市、县两级服务窗口设置，将医保经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单，推进医保服务进村（社区）办理。深化医保经办“放管服”改革，推动更多的高频医保服务事项“跨省通办”。 综合运用400医保服务热线等平台，推动医保业务“电话办”“就近办”“上门办”，满足老年人医保服务需求。

28.提升院端集成服务能力。在市区三级医疗机构、县市二级以上医疗机构设立10家“驻院服务站”，力争首家实体服务站在3月底建成启用，进一步提高医保服务可及度。

29.推动医保服务流程再造。探索省内医保关系转移接续“免申即办”，生育待遇核定支付“无感申办”，实现千元内个人账户结余资金“免申即转”。

30.加快“互联网+医保”发展。继续扩大医保移动支付应用范围，力争全市日结算量超1000笔的二级以上医疗机构全覆盖，100家以上医药机构上线省互联网医院平台和浙药易购平台。拓展医保移动支付在互联网医院场景应用，让门诊慢性病患者享受便捷的就医购药服务。加大推广医保电子凭证推广力度，进一步提高医保电子凭证激活率和结算率。

31.延长异地就医备案时间。积极对接国家、省级平台，延长外出人员备案时间，缩短备案流程，实现“一次备案、12个月有效”。

32.深化医保异地就医结算。推动跨省住院费用直接结算率达到65%，进一步扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围，联网医药机构达到60家。

33.开通异地药店直接联网结算。加强系统开发和对接，推动金华参保人赴异地和外地参保人赴金华双向直接联网结算，免去群众来回奔波之苦。

（五）开展机关效能革命行动，打造清廉医保样板

34.推进医保机关效能革命。认真落实市委市政府“双十条”举措，开展好“四大双千”活动，真正让企业和职工享受到医保政策红利。对省局、市委市政府作出的重要工作安排，原则上7日内反馈落实；市局作出的重要工作安排，各处室和县市局原则上15日内反馈落实。强化任务分解，把战略目标分解成战术动作，把“路线图”变成“施工图”，把“时间表”变成“计程表”，做到久久为功、善作善成。

35.加强医保源头治理。聚焦医保风险点，开展基金监管全领域治理、药品耗材阳光采购、医疗服务价格调整、医保支付闭环管理、医保待遇清单规范、内控管理提升六大行动，建立惠企利民服务等五项机制，严格落实医保系统“十条禁令”，确保党员干部“不躺平、不出事、不倒下”。

36.培育廉洁医保文化。培育金华医保“忠诚、担当、创新、高效”文化，定期开展清廉医保学习实践活动，做到知敬畏、存戒惧、守底线。完善医保与医药企业等服务对象交往行为的“正面清单”“负面清单”，积极构建“亲而有度”“清而有为”的政商关系。

37.推进机关党建高地建设。出台“安心医保”机关党建高地实施方案，组建创建专班，采取一季一报告、半年一盘点、一年一述职方式，定期听取创建行动进展情况，研究解决难点问题。

三、构建四项机制

38.健全“第一议题”闭环落实机制。树牢政治机关意识，完善党的二十大精神学习宣贯工作机制，特别是要对标习近平总书记对医保工作的23次指示批示精神，实现项目化管理、常态化监督，做到“总书记有号令、中央有部署、浙江见行动，医保必落实”。

39.建立攻坚任务专班运行机制。树牢“干就干到最好、做就做到极致”理念，围绕今年确定的5项重点攻坚行动，市局层面成立5大工作专班，由局领导总牵头，各县市局参加，形成“一名局领导牵头、一个处室负责、一套机制保障、一抓到底落实”的工作体系。

40.建立信访矛盾稳妥化解机制。紧盯“八八战略”实施20周年、杭州亚运会召开等关键节点，聚焦职工医保门诊共济改革、医保经办服务等重点领域，落细落实“七张问题清单”问题主动发现机制，持续深化除险保安信访化解专项行动，推动医保信访积案和重复件动态清零。

41.完善医保队伍能力提升机制。常态化开展干部综合能力提升行动，做实“工作专班制”，加强市县联动，开展以岗代训，打造跨区域、跨条线、跨部门的攻坚专班，打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的干部队伍。建立全方位、多视角、立体式考评机制，真正把工作成效考准考实、把干部用对用好。