市医保局2023年上半年工作总结和下半年工作计划

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是“八八战略”实施二十周年，也是全面建成“全民安心医保城市”的决定性一年。上半年，我局以党的二十大精神为指引，强力推进创新深化、改革攻坚、开放提升，在推进中国式现代化实践中擦亮“全民安心医保城市”金名片。截至目前，我市职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例为91.09%，居民76.18%，全市基本医保参保率99.72%、“金惠保”投保率达93.5%、跨省住院费用直接结算率78.44%，均居全省前三，召开“全民安心医保城市”新闻发布会，人民日报、浙江日报等刊发相关做法。

一、“八八战略”实施20周年取得的成效

我局自2019年组建以来，始终把深入学习贯彻习近平总书记的重要指示批示精神作为第一要务，忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”，坚决扛起高质量发展建设共同富裕示范区政治责任。已先后获批4项国家试点、7项省级试点，9项改革入选国家、省最佳实践案例。

（一）全国率先打造“全民安心医保城市”。2020年12月，金华市委首次提出要打造“全民安心医保城市”，聚焦全面建成“全民安心医保城市”目标，推动实施36个重点民生服务项目，稳步推进、落地见效。该项举措于2021年先后被纳入金华市重大改革项目和共同富裕先行示范重大标志性成果，2022年获省政府主要领导批示肯定，得到省医保局五个方面的支持，相关做法获《浙江信息》《浙里共富》刊载推广。

（二）率先构建“梯次减负”医疗保障体系。建立“分档统筹法”全民基本医保制度、首创“选缴保费法”大病补充医疗保险制度、创新医疗救助制度，实现全市基本医保参保率99.72%、“金惠保”投保率达93.5%、困难人员自负超5万元人数占比全省最低，进一步缩小了区域、群体间的差距。

（三）国内率先形成医保支付方式闭环改革。国内首推住院“病组点数法”（DRG）付费改革于2019年获批成为国家试点，2021年获批国家示范点，医保基金支出增长率从改革前14%下降至目前的7%以内；国内首创门诊“APG点数法”付费改革于2020年获批省级试点，2022年在全省推广；国内首创急性后期住院按“PDPM点数法”付费改革于2022年获批省级试点并全域推行，实现医保基金支出合理增长、参保群众负担下降、医疗资源合理配置。

（四）获批国家医保智能监控示范点。自2019年获批医保智能监控国家示范点建设以来，金华医保通过建立综合监管平台集成、精细化管理集成、信用体系集成、监管力量集成，构建全方位、全流程、全环节的基金安全防控体系。2019年以来，已累计追回医保基金3亿余元。

二、上半年工作总结

（一）在医保惠民上着力，制度体系更加完善。一是高标推进公共服务“七优享”。不断完善基本医保、大病保险+金惠保、医疗救助三重保障制度。目前，困难群众医疗费用综合保障率88.36%、重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例达到70%，均居全省前列。二是积极争创共同富裕新试点。精心谋划“家庭型医疗保障政策试点”，积极探索个人账户共济功能提升、报销待遇优化调整等，目前已成功列入省高质量发展建设共同富裕示范区第三批试点名单，实现市本级试点零突破，获得市委主要领导高度肯定。同时，积极推进出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障工作，已争取到省级试点。三是稳步推进长护险扩面提质。强化义乌试点业务指导，总结提炼义乌经验，拟定《金华市长期护理保险实施方案》（征求意见稿）。目前，长期护理保险参保人数116.79万，累计享受长护保障超8000人，基金支付超2.3亿元。

（二）在攻坚克难上聚力，改革创新更加深入。一是深化医保支付方式改革。深化住院DRG付费改革，做好门诊APG和康复PDPM经验总结推广，为全省域推广提供“金华经验”，金华医保支付方式入选国家《医疗保障蓝皮书》。二是推进药品医用耗材集中带量采购改革。开展集采惠民1.0行动，指导全市29家定点药店参与国家集采药品进药店活动，在永康率先探索国家集采药品进村卫生室试点，打通集采药品落地“最后一公里”。三是优化医疗服务价格项目管理。探索完善医疗服务价格科学确定和动态调整机制，深化价采协同，强化系统联动。加强椎管内麻醉医疗服务价格规范管理，明确基层医疗卫生机构“上门服务费”收费标准。

（三）在便捷高效上发力，经办服务更加便民。一是“集成办”，高水平推进医保院端服务能力建设。省内率先设立运行8家医保驻院服务站，实现群众参保登记、门诊慢特病病种待遇认定、异地转诊备案、生育津贴支付等20项医保高频经办事项院端集成办理，有效提高群众办事便利性，相关做法获国家医保局《医保工作动态》刊发推广。二是“智能办”，高标准推动医保服务数字化。大力推进医保“一站式”结算，迭代“八医”一站式服务，开通高血压等5个门诊慢特病跨省异地联网结算。截至目前，异地结算医疗机构开通率85%、医保电子凭证激活率99.25%，让群众异地就医不用“跑腿垫支”。三是“统一办”，高质量优化医保服务供给。聚焦群众急难愁盼，坚持问题导向和需求导向，持续深化“一网通办”，提高医保经办窗口服务质量。1-5月，在全市市直单位政务服务事项高质量“一网通办”率评比中排名第一。

（四）在安全规范上用力，基金监管更加严密。一是开展医保基金监管安全规范年行动。强化执法能力建设，组织开展全市医保行政处罚规范自由裁量标准讨论会、全员执法培训及医保系统行政执法案卷评审，精心编印《金华市医保基金监管行政执法指导手册》，进一步提高依法行政能力。二是加强医保基金常态化监管。深化部门联动、行刑衔接，协同推进日常巡查、专项检查、飞行检查、联合执法、智能审核多元化监管方式。1-5月全市检查两定机构1391家，处理365家，追回医保基金3311.17万元，典型案件公开曝光57例。三是抓实口腔种植医疗服务提质降费专项治理。成立口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作领导小组，规范口腔种植医疗服务项目，单颗常规种植牙总费用控制在4600元-6800元之间，降低种植体系统和牙冠价格，平均降幅50%，全年预计降低全市患者种植牙费用3.5亿元左右。

（五）在党建统领上夯力，党的建设更加扎实。一是学思想、促践行。深化“安心医保大讲堂”、创新理论常态化学习机制。1-6月已开展“安心医保大讲堂”学习18次，理论学习中心组学习8次，主题党日活动6次。迭代升级“王莹讲医保”，推出“来自基层的声音”等专题，其中《中医按疗效价值付费》获金华市广播电视服务类节目一等奖。二是强引领、促担当。以深化“安心医保”党建品牌为牵引，拓展打造“政保联服”“E办先锋”“蓝马甲服务”3个党建子品牌，服务群众6000余人次；制定经办服务行风情况考核评价办法，落实“好差评”制度，市医保中心服务窗口连续4年被评为市级“优秀窗口”。三是强基础、促规范。高质量开展党总支及所属支部换届工作，实现党务干部一线化、专业化、年轻化。严格落实党内组织生活，上半年已召开局党组会议11次、支委会12次、支部全体党员大会4次，党小组会至少每月一次，书记上党课2次。推进清廉单元建设，层层签订党风廉政建设责任书，加强第三方人员管理。开展清廉文化建设，营造风清气正的政治生态。

三、存在问题

（一）居民医保财政补助标准统一难。市级统筹方案计划于2022年起分三年实现居民医保财政补助标准统一。因长期以来各县市经济发展不平衡，2023年财政补助标准高的义乌1100元/年，低的磐安1000元/年，于2024年实现全市财政补助统一有一定困难。

（二）长期护理保险制度试点扩面难。长期护理保险已在义乌试点多年，成效显著。我市虽年年向上级争取试点，但因国家明确规定各地不得随意扩大试点范围，导致长期护理保险制度在全市推开有一定难度。

（三）医保基金监管形势依然严峻。随着异地就医快速增长、互联网医疗快速发展，骗保手段升级翻新，骗保方式多样化、联合作案、显性转隐性等特性凸显，导致基金监管“发现难、认定难”，“跑冒滴漏”现象还客观存在，且监管力量薄弱，医保基金监管形势严峻。

四、下半年工作计划

（一）坚持共建共享，持续完善医疗保障制度体系。聚焦推动高质量医保一体化建设，优化“共富型”医保制度体系，继续做实基本医保市级统筹，巩固市级统筹成果，实现2024年全市城乡居民医保财政补助标准统一；积极稳妥推进职工医保门诊共济改革，优化门诊统筹支付政策，适当提高非基层医疗机构普通门诊报销比例，将定点药店纳入门诊统筹管理；健全完善出生缺陷儿童全生命周期医疗保障服务体系，落实全省统一门诊特殊病种管理制度；迭代升级“安心医保·病贫共济”多跨协同场景应用，制定出台“家庭型医疗保障政策试点”实施方案。

（二）坚持创新深化，扎实推进医保供给侧改革。持续深化医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，迭代升级“安心医保支付”项目，积极争取门诊“APG点数法”付费改革国家试点，推广中医按疗效价值付费；持续推进药品医用耗材集中采购改革。稳步扩大集中带量采购范围，推进集采药品进药店、进基层，做好集采药品价格公布和监督，确保群众用上集采的便宜药、放心药；持续深化医疗服务价格改革，进一步规范医疗服务价格项目管理机制，稳步推进基层医疗服务价格改革，加强口腔种植专项治理，切实降低种植牙虚高价格。

（三）坚持便捷高效，优化完善医保经办服务体系。树牢医保服务是“大服务、大经办”理念，以医保领域小切口改革推进优质化服务提升。贯彻落实《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》要求，拓展服务网络，推动医保驻院服务站在市区三级医疗机构、县（市）二级以上医疗机构全面推广；持续深化异地就医结算工作，巩固我市异地就医结算成果，继续提质扩面，切实减轻异地就医群众难题。

（四）坚持监管规范，牢牢守住医保基金安全底线。坚持把维护基金安全作为首要任务，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保，坚决守护好人民群众“救命钱”。持续深化“监管安全规范提升年”行动，强化部门联动，突出重点领域重点科室重点项目专项治理，落实落细常态化小飞检，加大联合打击力度；积极争取国家局医保反欺诈大数据监管应用监管试点工作；依托智慧医保，强化基金预决算编制审核。