关于对金华市八届人大三次会议婺15号建议答复的函

朱晓芳代表：

首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持。您在金华市八届人大三次会议期间提出的《关于金华市医保包干经费及点数付费方式改革的建议》收悉，7月10日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

我市于2020年启动门诊按人头结合APG点数法支付方式改革，金华市区、兰溪市试点先行，同年5月获批浙江省级试点，2021年全市域实施。2022年3月，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》出台，门诊按人头包干结合APG点数法支付上升为全省的顶层设计，拟在全省范围内推开。启动改革以来，我局多次会同市卫生健康委、财政等部门，在广泛开展调研、听取医药机构意见建议的基础上，进一步完善门诊付费办法，并多次组织医药机构开展政策培训，提高政策的理解和执行水平。

一、关于参保人员人头额度的确定

我市签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头额度统一包干给签约医疗机构统筹使用；未签约人员的全部门诊类型的人头额度、签约人员的特殊病种门诊人头额度，不包干给具体的医疗机构或药店，按APGs点数支付。签约人员和未签约人员的人头额度以前两年全市参保人员门诊的平均医保费用为主要依据，综合考虑性别、年龄、健康状况等因素，运用大数据分析方法进行测算确定。通过该方法，“老、高、糖”等人群的人头额度比健康人群高，签约人员比未签约人员高，同时人头额度每两年动态调整一次，更符合签约实际。门诊 APG 改革建立医保基金“结余留用、超支分担”的责任共担机制。该机制促进基层医疗机构降低成本，主动加强慢病健康管理，提升基层服务能力和水平，引导参保患者有序就医。2021年数据显示，金华市区签约医疗机构42家，25家实现结余留用，占比达59.5%。2022年金华市户籍人口签约率达54.01%，同比增长7%。

二、关于门诊费用结算管理

我市门诊费用实行月度预付、年度清算，医疗机构月度预付比例为90%，药店月度预付比例为93%。2022年全面做实基本医保市级统筹后，为进一步减轻医疗机构垫资压力，全市统一拨付进度，当月医疗费用基本在次月底前完成拨付。由于省“智慧医保”信息系统上线，2022年确实存在门诊APG 等数据未反馈不及时等问题。经积极对接，目前APG 分组反馈等功能已陆续恢复。同时，针对“签约人群病例数据不够直观”的问题，我局已向省“智慧医保”专班提出系统优化申请。

三、关于药品集中带量采购

药品带量集中采购大幅度降低药品销售价格，减轻了患者的用药负担，让患者享受到了改革红利。各个医疗机构带量采购任务，一般占当年该药品使用量的60%-70%左右，具体数量均由各医疗机构根据上一年度实际使用量自行预测当年用量并上报我局。各医疗机构应按照中选药品购销协议要求，确保中选药品进入医院并优先使用，使群众真正享受到改革红利；同时对医院原采购使用的非中选药品，群众有合理用药需求的，医疗机构应予以保障。

结合您的建议，下一步我们将重点做好以下三方面工作：

一是持续深化门诊支付方式改革。针对存在的问题，我局将优化门诊病例分组，科学测算病组平均费用、签约人员和未签约人员的人头额度，支持家庭医生签约。同时积极与省“智慧医保”专班对接，及时向医疗机构反馈APG等数据，为医疗机构精准分析提供数据支撑。

二是规范医保费用结算管理。以高质量做实基本医保市级统筹为契机，统一全市医保结算流程、统一拨付进度，加强对县市的指导和监督，严格落实月度预付、年度清算工作，减轻医疗机构垫资压力。

三是做好药品带量采购政策落地工作。进一步强化药品采购报量管理,指导医疗机构科学合理填报药品采购需求量,鼓励医疗机构优先使用中选产品，合理使用非中选产品。同时加强宣传引导，邀请市级名医名家开展健康宣讲，让群众认同集采药品，引导群众树立正确的用药理念。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州  联系电话：0579-83472213

金华市医疗保障局

2023年7月10日