关于对金华市八届人大三次会议婺10号建议答复的函

李英昌代表：

您提出的《关于进一步优化基层医疗机构医保支付政策的建议》收悉，7月10日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

我市高度重视分级诊疗制度建设工作，全力支持基层医疗机构发展。一是实施差异化报销政策。基层医疗机构的住院报销比例较三级医疗机构高10%以上；普通门诊报销比例较其他医疗机构高出30%，签约人员再提高10-15个百分点。目前，我市医保差异化报销政策与省内各地基本保持一致。二是修订《金华市基本医疗保险办法》，明确对不符合分级诊疗管理办法规定就医的，住院报销比例最高下降20个百分点。三是实施门诊按人头包干结合“APG点数法”付费改革。通过改革，推动基层医疗机构开展慢病健康管理，引导和留住包干参保人员到基层签约、就诊，进一步促进分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设。四是实行DRG支付同病同价。我市同病同价病组数量在原50个基础上自2023年起增加到80个，通过优化医保支付政策，引导常见病、多发病在基层就医。

您提出的“提高基层门诊待遇、完善智能化审核、加大政策培训力度”等建议，对进一步完善我市医保制度建设具有较强的针对性和借鉴意义。下步，我们将从以下四个方面持续推进医保改革，促进基层医疗事业发展。

一是优化完善基本医保门诊政策。根据省统一部署，稳妥推进职工医保门诊共济改革，同步改进职工医保个人账户计入办法与优化基本医保门诊统筹政策，结合我市基金运行情况，适当提高职工医保普通门诊待遇，报销比例继续向基层医疗机构倾斜，并同步完善城乡居民医保门诊统筹政策。

二是推进基层医疗服务价格改革。积极与省级部门对接，在省指导下，调整乡镇卫生院（社区服务中心）、村卫生室（基层站点）一般诊疗费。重点围绕长期未调整、体现技术劳务价值、适合基层开展的领域，适当提高护理、注射、康复、针灸推拿等医疗服务项目价格。

三是持续深化医保支付方式改革。健全医保支付机制，提高支付科学性和精准性，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。稳步增加同病同价病组数量，全域推进康复按PDPM付费，引导常见病、慢性病以及康复患者下沉到基层医疗机构就医。完善门诊就医按人头包干结合APG付费，引导群众主动在基层签约、就诊。指导各县市区医保局加强与卫健部门沟通，联合组织各种医保政策和业务知识培训,为医疗机构提供支付政策解读和业务指导，主动回应诉求，提高基层医疗机构的政策知晓率和业务水平。

四是完善智能审核等信息系统。2022年2月，金华市顺利接入省智慧医保平台。目前，省医保局正在全省范围内开展智能审核“事前事中”校验试点工作，金华市中心医院、义乌市天祥东方医院两家医疗机构列入试点范围，现已上线运行。今年4月，我们印发了《全面推进医疗保障基金智能审核工作方案》，力争用两年时间，在省统一规则落地基础上，不断优化调整适宜金华本地的规则库，建立规范、统一的全市智能审核标准，完善智能审核平台功能，实现对全市所有定点医药机构事前事中事后智能审核监督全覆盖。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州　　　联系电话：0579-83472213　　　

金华市医疗保障局

2023年7月10日