关于对金华市八届人大三次会议兰15号建议答复的函

胡炜翔代表:

首先感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。您在金华市八届人大三次会议期间提出的《关于强化整治医保诈骗的建议》收悉，7月10日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

建局以来至2022年底，全市医保系统共检查定点医药机构6174家次，年现场检查率100%，处理违法违规违约机构2435家次，其中约谈整改1889家次、暂停医保协议793家次、解除医保协议58家、行政处罚36家，移送司法6家；处理参保人员1018人，移送司法机关87人；立案47起，配合公安机关打掉犯罪团伙5个；追回医保基金3.28亿元。2023年5月，共处理定点医药机构365家，其中行政处罚7家、暂停医保协议57家、解除医保服务协议3家；追回违规金额3311万元；典型案件公开曝光57例。

一、全面加强医保知识的宣传。针对参保人员对如何正确使用医保的认识存在不足的问题，加大医保基金监管宣传力度。结合开展基金监管规范提升年行动，扎实持续做好医保基金监管集中宣传月活动，宣贯解读《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》为主线，采用“十个一”的活动形式，通过开展医保基金监管知识有奖答题，制作安全规范年宣传视频音频，医保基金监管宣传进医院、进药店、进社区、进乡村等方式，线上线下同步发力，构建全方位、多角度、多层次的宣传格局。联合金华广电开设“王莹讲医保”可视化广播栏目，在金华日报开设安心医保专栏，拍摄“浙里问金华·医保办事指南”“安心医保我来说”等进一步加大医保基金监管宣传力度。

二、重塑监管力量，改革完善医保机构自身核查制度。成立金华市医保大数据监测及反欺诈中心。该中心配备经办稽核人员10人，信息分析人员5人，第三方监管中心50人，大数据分析公司6人，构建了医保行政执法、经办协议管理、大数据监测、第三方协助监管共71人的力量组合。其中依托大病承办商保公司建立的金华市医疗保障第三方监管中心，市县两级共配置50人，主要由医学、信息、法学等专业人员构成。通过公开招标方式引入数据分析服务公司。对于筛选出的违规可疑问题，形成大数据分析报告提供线索指引推送至医保部门，实现精准监管。依托金华市“安心医保”党建联盟，与金融办、大病保险公司共同组建网格员队伍，承担监管、服务、宣传职能。

三、拓展医保基金监管渠道，解决医保诈骗犯罪打击难度大的问题。完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制。加强医保意外伤害案件全覆盖检查，发现意外伤害患者存在第三方责任案件移交公安。印发《金华市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则》，畅通投诉举报渠道，完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，激发全民参与基金监管的积极性。组建社会监督员队伍,聘请人大、政协、政府部门、新闻媒体等代表，对两定机构开展明查暗访。

四、加强综合监管，解决医保诈骗行为社会危害性大的问题。与公安、卫健、市场监管、法院、检察院六部门印发《金华市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》，建立信息共享、提前介入、案件会商等机制，充分发挥各方优势，实现一案多查和联合惩处，综合监管体系初步形成。2022年8月，在六部门联动的基础上，建立由市委政法委与我局牵头的医保领域行刑衔接联席会议制度。与公安、法院、检察院联合下发了《金华市医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（金医保发（2022）58号）。与公安、卫健、市场监管、法院、检察院6部门联合印发《金华市联合打击欺诈骗取医疗保障基金三年行动计划》，从2022年起，力争用3年时间，通过逐域整治的原则，初步营造起清朗有序的医疗服务环境。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，我局始终将维护基金安全作为首要任务，持续加大基金监管力度，创新基金监管方式，严厉打击欺诈骗保行为，牢固树立基金安全防线，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

再次感谢您对金华医保工作的关心和支持。

联系人：孙晓凤    联系电话：0579-83472203

金华市医疗保障局

2023年7月10日