关于对金华市政协八届二次会议334号提案答复的函

李金跃委员:

首先感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。您在金华市八届政协二次会议期间提出的《关于调整消化道肿物内镜下手术治疗收费规范的建议》已收悉，7月10日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

一、“模糊地带”清理基本情况

（一）“模糊地带”清理标准

“模糊地带”清理行动以保障人民生命健康、维护医保基金安全、支持定点医疗机构可持续发展“三把尺子”为衡量标准，梳理在日常监督检查中发现的有典型性、普遍性的“模糊地带”问题（在医保政策及临床路径未明确规定的，但在执行过程中存在明显不合理的医疗服务项目，明确医疗服务行为的“可为不可为”和医保支付的边界，遏制基金浪费），并将问题分配至主要定点医疗机构实施标准初拟。负责拟定的定点医疗机构充分利用医院作为质控中心、协会学会成员的优势，进行广泛讨论和研究，形成业界共识。

（二）“模糊地带”清理流程

每一批模糊地带清理行动一般历时3个多月，坚持“二上二下”的制定原则，首先由二级以上的定点医疗机构副主任以上专家医生提出初拟方案，医保部门从医保政策、医保规范方面对方案进行初审，初审结束后联合卫健部门组织本领域医疗专家进行评审，评审通过后向全市医疗机构下发征求意见稿，征求环节结束后，对于反馈意见再次在全市范围内组织本领域内医疗专家进行论证，形成统一意见后与卫健部门联合正式印发医保支付规范。整个清理流程召开座谈会、论证会、评审会等10余次，规范文件两上两下，体现了规范性、民主性和科学性。针对出台的“模糊地带”问题也会在全市医保基金飞行检查中进行核查，听取医院意见，形成了完整的闭环监管。

二、消化道肿物内镜下手术治疗收费规范

消化道肿物内镜下手术治疗收费规范是基于2000年国际癌症研究机构（IARC）出版的WHO肿瘤分类（消化系统肿瘤病理学和遗传学），对胃肠道肿瘤、癌前病变的诊断和定义做了新的规定。胃肠道息肉为病理尚未明确的由胃肠道粘膜向肠腔内突出异常生长组织，有些息肉可能伴随相关基因改变，属于肿瘤性病灶。已经恶变或存在恶变的倾向，需要临床治疗。

消化道肿物内镜下手术治疗收费规范评审于2022年5月11日开展，参加人员除医保部门相关处室人员，还邀请了金华市中心医院、金华市人民医院、义乌市中心医院、浙江大学医学院附属第四医院、东阳市人民医院等6名医疗专家评审确认，整个评审过程中充分尊重医疗专家意见，符合实际临床诊疗过程中的需求，规范出台后受到医疗机构普遍欢迎。

今后我局将继续深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为首要任务，持续加大基金监管力度，创新基金监管方式，严厉打击欺诈骗保行为，牢固树立基金安全防线，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

再次感谢您对金华医保工作的关心和支持。

联系人：孙晓凤    联系电话：0579-83472203

金华市医疗保障局

2023年7月7日