金华市医疗保障局关于《金华市长期护理保险实施细则》的政策解读

2024年11月30日，金华市医疗保障局、金华市民政局、金华市财政局、金华市卫生健康委员会、金华市残疾人联合会、金华市税务局联合印发了《金华市长期护理保险实施细则》（金医保发〔2024〕63号），现就有关情况解读如下：

一、制定背景

随着我市人口老龄化程度加剧，建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。根据省医保局对我市实施工作的部署和有关文件精神，2024年9月28日我市出台《金华市人民政府办公室关于印发金华市长期护理保险实施办法的通知》（金政办发〔2024〕36号），为全面落实《实施办法》，市医保局牵头制定《金华市长期护理保险实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、制定依据

（一）《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（浙政办发〔2023〕73号）

（二）《金华市人民政府办公室关于印发金华市长期护理保险实施办法的通知》（金政办发〔2024〕36号）

三、主要内容

《实施细则》分为参保缴费、评估管理、待遇保障、费用结算、基金管理、服务管理、监督管理、附则等8部分内容。参保缴费主要明确了长期护理保险（以下简称长护险）参保的对象、筹资方式、缴费标准；评估管理主要明确了长护险失能等级评估的组织部门、评估类型、申请评估的方式；待遇保障明确了长护险享受待遇的方式、标准；费用结算明确了医保部门与定点护理机构结算护理费的方式、流程；基金管理明确了长护险基金预决算、账户管理、基金支付的方式；服务管理明确了经办管理、机构管理、信息管理的方式；监督管理主要明确了长护险失能等级评估监督管理相关内容。

四、重点内容解读

（一）参保缴费

1.参保对象为金华市职工基本医疗保险（基本医疗保险一档）(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险（基本医疗保险二档、三档）（以下简称居民医保）参保人员，参加我市基本医疗保险（以下简称基本医保）时，同步参加长期护理保险（以下简称长护险）。

2.职工医保参保人员的长护险保费，在职职工由个人和用人单位各承担45元，其中用人单位承担部分通过医保费率平移转换方式从其缴纳的职工医保费中划转；

居民医保参保人员的长护险保费由参保人员个人承担30元，参保地财政按规定补助60元。个人承担的30元与基本医保同步征缴（享受医保退休待遇二档参保人员需单独缴费）。

（二）评估管理

1.医疗保障部门负责组建辖区内长护险失能等级评估专家库，并经办失能等级评估工作的受理、审核、组织评估、管理考核等具体业务。

2.失能等级评估分为初次评估、争议复评、重新评估。失能等级评估结论分为四级。参保人员申请失能等级评估，由本人或监护人、委托代理人通过浙里办APP或者线下提出申请。

（三）待遇保障

1.选择居家护理的，由长护服务机构为失能保障对象按规定上门提供生活照料和医疗护理服务，长护险基金按可享受的服务时长进行支付，每人每月不超过25个小时，支付标准为60元/小时，其中基金支付80%。长护服务机构每周上门服务应不少于2次，每次服务不少于1小时。

2.选择机构护理的，由长护服务机构为入住本机构的失能保障对象提供全日的护理服务。支付标准不超过80元/床日，其中基金支付70%。

（四）费用结算

1.医保经办机构按月与失能等级评估专家结算评估费。每月15日前完成上月评估费初审，生成长护险评估费月结算汇总报表。

2.医保经办机构对拟结算的长护险服务费月结算汇总表、长护险评估费月结算汇总表进行审核。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。

3.医保经办机构在审核长护险服务费月结算汇总表、长护险评估费月结算汇总表后，于10个工作日内完成拨付。

（五）基金管理

1.长护险基金预决算。各县(市)医保经办机构于每年11月上报下一年度长护险基金收支计划，经同级医保、财政部门审核后报市级医保经办机构。

2.账户管理。市社会保障基金财政专户中增设金华市长护险基金财政账户，用于单独管理及核算市级统筹后全市长护险基金。各级医保经办机构按规定设立长护险基金支出户。

（六）服务管理

1.经办管理。各级医保经办机构为长护险经办机构，负责长护险的日常管理工作，包括参保缴费、基金筹集、失能等级评估、定点准入、协议管理、费用审核、支付结算、政策宣传和监督考核等。

2.机构管理。各级医保经办机构按照《浙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》规定对申请定点的机构进行受理申请、现场查勘、评审公示等，确定定点长护服务机构。

3.信息管理。医保经办机构依托全省统一的医疗保障信息平台开展待遇管理、失能等级评估管理、评估费用结算、护理费用结算等长护险业务。

（七）监督管理

1.医保经办机构要加强对定点长护服务机构、参保人员等管理。结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点长护服务机构、评估人员开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等履约管理；对参保人员享受长护待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。

2.因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，医保经办机构应当按照服务协议及时处理，作出中止或解除协议等处理时，应向同级医疗保障行政部门报备，并向社会公布中止、解除协议的定点服务机构名单，督促长护服务机构做好参保人员服务转接工作。

五、适用范围

金华市行政区域范围。

六、注意事项

《实施细则》自2025年1月1日起施行。国家和省另有规定的，从其规定。

七、关键词解释

长期护理保险是指对个体由于年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要在家中或疗养院治病、医疗由专人陪护所产生的费用进行支付的保险。

八、解读机关、解读人及政策咨询电话

解释人：项亨雨

解释单位：金华市医疗保障局

联系电话：0579-82338099