金华市医疗保障局关于《金华市长期保险失能等级评估管理实施细则》的政策解读

《金华市医疗保障局等5部门关于印发<金华市长期护理保险失能等级评估管理实施细则>通知》（金医保发〔2024〕64号）（以下简称《通知》）于近日发布。现就有关内容解读如下：

一、制定背景

2023年12月，省政府办公厅印发《关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（浙政办发〔2023〕73号）、金华市人民政府办公室印发《金华市长期护理保险实施办法的通知》（金政办发〔2024〕36号），为加强长期护理保险失能等级评估管理，更好保障参保人合法权益，制定《通知》。

二、制定依据

1.国家医保局 财政部关于印发《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的通知（医保发〔2023〕29号）

2.国家医疗保障局办公室关于印发《长期护理保险经办规程（试行）》的通知（医保办发〔2024〕22号）

三、主要内容

《通知》分为总体原则、评估人员、初次评估流程、其他评估情形、评估费用、监督管理、附则等7方面内容。总体原则主要明确了全市长期护理保险失能等级评估的基本原则、评估类型、评估结论分级；评估人员主要明确了评估人员应具备的基本条件；初次评估流程主要明确了失能等级评估的流程；其他评估情形主要明确了争议复评、重新评估的情形；评估费用主要明确了评估人员的费用；监督管理主要明确了长护险失能等级评估监督管理相关内容；附则主要明确了实施范围和试行时间。

四、重点内容解读

（一）评估人员

评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。

评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估，一般为经办机构工作人员。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

评估人员应具备以下基本条件:

1.具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

2.身体健康，且具有较强的沟通能力，能独立胜任现场失能等级评估工作；

评估专家除须具备上述第2项、第3项、第4项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

（二）初次评估流程

失能等级评估按照评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等程序进行。

1.评估申请。评估对象、监护人或委托代理人提出评估申请前须对照《金华市长期护理保险失能等级自评表》（附件1）进行自评，自评后符合申请条件的对象方可提出评估申请。申请时间为每月的前10个工作日。

2.受理审核。医保经办机构收到失能等级评估申请后，5个工作日内对申请人提交的材料进行审核，申请资料完整且符合规定的，录入长护险失能等级评估管理系统。

3.现场评估。审核通过后，由至少两名评估人员开展现场评估工作，其中至少1名为评估专家。评估专家由各地医保经办机构在辖区评估专家库中随机抽取。

4.提出结论。现场评估结束后，评估专家在长护险信息系统中规范录入《金华市长期护理保险失能等级评估表》内容，系统根据《浙江省长期护理保险失能等级划分表》规定，生成评估结论。重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。

5.公示与送达。对达到重度失能等级的，医保经办机构应进行公示，公示期为5天，接受社会监督。

（三）其他评估情形

1.争议复评。建立失能等级复核评估机制，有下列情形之一的，可按规定申请复评：

1.1评估对象或其监护人、委托代理人对评估结论有异议的，在收到评估结论书5个工作日内，可提出复评申请，经医保经办机构审核同意后于10个工作日内对参保人员进行复评。

1.2第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向当地医保经办机构实名反映情况。经医保经办机构审核反映情况基本属实的，在公示期满后10个工作日内由医保经办机构组织对评估对象进行复评。

2.重新评估

参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，原则上评估结论出具满6个月的，可向统筹地区医疗保障经办机构申请重新评估。

统筹地区医疗保障经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗保障经办机构应当组织重新评估。

（四）监督管理

1.参保人员或其监护人、委托代理人以欺诈、伪造证明材料或其他违法违规行为取得长护险待遇资格的，医保部门可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施。

2.建立评估质量检查和评估人员动态调整机制。评估人员在长护险失能等级评估过程中，存在未按规定评估、伪造变更评估记录及其他违法违规行为的，医保部门应取消其评估资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

五、适用范围

金华市行政区域范围。

六、注意事项

《通知》自2025年1月1日起施行。国家和省另有规定，从其规定。

七、关键词解释

‌长期护理保险失能等级评估是指由专业的评估专家上门为申请长护险待遇的参保人进行失能等级评定，做成评估结论的过程，评估结论是长护险待遇享受和基金支付的重要依据。

八、解读机关、解读人及政策咨询电话

解读机关：金华市医疗保障局

解读人：项亨雨

政策咨询电话：0579-82338099