金华市医疗保障局2023年工作总结和2024年工作思路

2023年，金华市医疗保障局根据市委市政府决策部署，以全面建成“全民安心医保城市”为目标，强力推进创新深化、改革攻坚、开放提升，建设“共富型”医疗保障制度取得明显成效。目前，金华医保领域共承担15项国家、省级试点。2023年，金华新增国家试点1项（国家医保信息平台落地应用情况联系点）、省级试点3项（家庭型医疗保障政策试点、浙江省医保基金监管基层综合治理试点、浙江省医保统计工作市级监测点），“安心医保”改革入选浙江省“八八战略”百法百例。

一、2023年工作总结

（一）优化“共富型”保障制度。以市级统筹工作纳入金华市人大监督项目为契机，加强与财政沟通协调，确保年内统一全市城乡居民医保财政补助标准。完善基本医保、大病保险和“金惠保”制度，出台“暖心无忧”基金管理办法，探索家庭型医疗保障政策试点，健全出生缺陷儿童全生命周期医疗保障服务体系，构建因病致贫返贫防范长效机制。目前，金华职工、居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例居全省前列。

（二）打造“三医联动”示范样板。以推进“全民安心医保集成改革”为抓手，协同卫生健康、市场监管等部门，精心谋划医保驻院服务站、居家医疗护理等12个重点项目，召开创建“全民安心医保城市”新闻发布会，相关做法获《人民日报》《浙江日报》刊载推广。开发“安心医保城市地图”，构建“网上展厅+地图导航”医保服务新模式，持续擦亮“全民安心医保城市”金名片。深化医保支付方式改革，完成2022年基金清算工作，加快推进中医按疗效价值付费扩面工作，及时总结完善住院DRG、门诊APG和康复PDPM付费改革做法，相关做法入选国家《医疗保障蓝皮书》。

（三）探索“全覆盖”医保服务模式。紧盯营商环境优化提升“一号改革工程”，积极拓展四级医保服务网络，在全市主要行政村设立“安心医保专员”，开展“安心医保进万家”活动，推动医保服务事项进村（社区）办理。加强医保院端服务能力建设，在全省率先设立10家医保驻院服务站，将20项医保高频经办事项下沉到院端办理，相关做法获国家医保局《医保工作动态》《浙江信息》刊发推广。深化异地就医“一站式”结算服务，目前，金华普通门诊跨省结算开通率达92.25%，定点零售药店开通异地购药直接结算率达90.74%。

（四）开展“全领域”医保基金治理。以守好群众“救命钱”为目标，开展“医保基金监管安全规范年”行动，部署开展医保基金专项整治，2023年，全市共处理两定医药机构1056家，处理参保人398人，移送司法机关30人，追回医保基金1.03亿元。加强基金监管方式创新，推进“医保基金举报线索处理”省级试点并落地应用，东阳、永康两市入选全省医保基金监管基层综合治理试点名单。实施口腔种植医疗服务、种植体和牙冠“三位一体”的综合费用治理，将单颗常规种植牙总费用控制在4600元-6800元之间，降低种植体系统和牙冠价格，平均降幅50%，全年预计降低全市患者种植牙费用3.5亿元左右。

（五）筑牢“三不腐”清廉医保防线。推动金华市委市政府出台《关于更高水平推进清廉医保建设的实施方案》，先后制定清廉医保建设工作任务清单、清廉医保建设标准和考核指标，制定出台《第三方工作人员管理办法》，防范廉政风险。推动“安心医保”党建高地建设，成立“党员一线突击队”和“党员一线工作专班”，相关做法获金华市直机关工委肯定推广。

三、2024年工作思路

深入贯彻党的二十大精神，以打造具有金华辨识度、在全省有示范引领效应、在全国有较大影响的“全民安心医保城市”金名片为目标，持续推进全领域医保集成改革，推动医疗保障由“发展型”向“共富型”跃升，及时总结经验，争创国家、省最佳实践案例。

（一）坚持创新深化，扎实推进试点工作。围绕缩小“三大差距”，聚焦“一老一小”和特殊群体，持续优化“共富型”医保制度体系。健全完善出生缺陷儿童全生命周期医疗保障服务体系，迭代升级“安心医保·病贫共济”多跨协同场景应用，深化实施“家庭型医疗保障政策试点”，推进跨部门协同联动，建立健全帮扶数据动态更新机制，实现部门间的有效衔接、信息共享。

（二）坚持共建共享，不断完善制度体系。根据省统一部署，积极稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，优化门诊统筹政策。落实全省统一门诊特殊病种管理制度，同步做好本地门诊特病的待遇衔接。根据省统一部署，建立全市统一的长期护理保险制度。

（三）坚持稳妥推进，深化支付方式改革。以“增强改革联动性、协同性”为目标，找准医保在撬动“三医联动”改革中的着力点，持续放大改革集成优势，深化全周期医保支付方式改革，完善住院、门诊等全周期支付机制，加强中医按疗效价值付费试点，打造全国医保支付方式改革先行地。发挥医保支付杠杆作用，提高基层总额预算，提升基层就医报销待遇，加快推动基层医疗卫生体系高质量发展，让群众看病就医有“医”靠。

（四）坚持协同发展，优化基层医疗服务价格。积极争取基层医疗服务价格调整省级试点，根据“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，稳步调整基层医疗卫生机构医疗服务价格，提高专家基层诊疗费用，支持名医下沉，进一步理顺基层医疗服务比价关系。

（五）坚持多管齐下，保持基金监管高压态势。以做实常态化监管为重点，强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用以及参保人员医保基金使用情况等方面的监管。加强与纪检监察部门的联动，完善联席会议机制，实施好《医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》。依托省“智慧医保”平台，全面落实落细智能监控效能，深化医保智能监控国家示范点建设，高质量推进反欺诈大数据应用监管试点建设，努力营造良好的医保基金使用环境。

（六）坚持惠民利民，谋划推进民生实事项目。紧盯营商环境优化提升“一号改革工程”，以医保领域小切口改革推进优质服务共享，持续做好义乌长护险试点扩面提质，深化“金惠保”集成创新改革，优化“一站式”结算服务，进一步提高跨省住院费用直接结算率。同时积极谋划金华市民生实事项目，推进“带量采购药品进村卫生室”“400咨询智能客服”两个项目，进一步提升参保群众的获得感。