朗读
4月份是医保基金监管集中宣传月，2024年宣传月活动主题是：基金监管同参与 守好群众“救命钱”。为进一步加大警示教育力度，现将2023年欺诈骗保、违法违规使用医保基金的6起典型案件予以集中曝光，借此警示各定点医药机构以及每一位参保人：医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，守护基金安全，人人有责。
胡某欺诈骗取医保基金案
金华市医疗保障局对大额费用进行核查时，发现参保人胡某享受门特病种待遇期间，存在多次以就医方式获取超量开出药品情况。 经核实，胡某利用其系“血友病”患者身份，伙同他人使用其本人及其他“血友病”患者的医保卡在多家医院以医保报销的方式虚开“血友病”治疗药物“百因止”，后通过在全国“血友病”群发布卖药广告将药物以1折至2折左右不等的价格予以出售牟利。张某明知胡某所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某前往医院开药，并按照胡某的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。经查，胡某、张某通过上述方式出售药物非法获利40余万元，造成医保基金损失200万元以上。该案已涉嫌构成刑事犯罪，移送公安机关进一步查处。依据《中华人民共和国刑法》规定，法院判决如下：以诈骗罪分别判处被告人胡某有期徒刑十年六个月，并处罚金15万元；被告人张某有期徒刑三年，缓刑五年。胡某已于2023年2月投监服刑。
义乌市参保人严某水违规出借医保凭证结算案
2023年5月，义乌市医保局接到诉求，义乌市参保人严某水主动要求退回其意外伤害报销的医保基金。经查，参保人严某水是义乌市一家私营企业主，2022年12月，其员工王某强在工作期间意外受伤，前往浦江县天仙骨科医院就医住院，严某水将本人医疗保障凭证交由王某强冒名使用，住院医疗费用20213.16元，医保基金保销14886.78元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对严某水处理如下：责令严某水改正，退回损失的医保基金14886.78元。并将浦江县天仙骨科医院存在冒名就医住院的线索，通报浦江县医疗保障局，函请依法依规处理。
东阳市湖溪镇中心卫生院违规使用医保基金案
2022年5月，东阳市医疗保障局收到群众反映，东阳市湖溪镇中心卫生院口腔科存在乱收费的情况，经调查，该院自2019年1月起将本应由病人自费的充填材料按照简单或复杂充填术收取，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及违规医保基金576786.00元。根据《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议》《浙江省医保医师协议管理实施细则》规定，对东阳市湖溪镇中心卫生院作如下决定：1.追回违规医保基金576786.00元，并处1.5倍的违约金865179.00元；2.对3名责任医生分别计扣医保医师分12分，解除医保医师服务协议；3.对湖溪镇中心卫生院主要负责人进行约谈，责令整改；4.向纪委移送相关问题线索。目前，违规医保基金576786.00元已全部追回，违约金865179.00元已全部上缴。
武义县寿和堂医药有限公司违法违规使用医保基金案
2023年3月，武义县医疗保障局对武义县寿和堂医药有限公司现场检查，通过查看视频监控及询问相关人员，发现该店存在用保健品串换成医保内药品纳入医保结算，涉及违规金额716元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》《金华市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议》规定，对武义县寿和堂医药有限公司处理结果如下：1.退回损失的医保基金716.00元，处造成损失金额2倍的罚款1432.00元；2.解除武义县寿和堂医药有限公司的金华市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议。目前，损失的医保基金716.00元已全部追回，行政罚款1432.00元已全部上缴。
浦江县天仙骨科医院有限公司违法违规使用医保基金案
2023年5月，浦江县医疗保障接到义乌市医疗保障局通报，2022年12月浦江县天仙骨科医院有限公司未按实名就医和购药管理规定核验参保人员医疗保障凭证，出现王某使用严某医疗保障凭证进行医保结算，造成医保基金损失14828.5元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》规定，对浦江天仙骨科医院有限公司处理结果如下：责令该医疗机构加强医保管理，加强对医保政策法规的学习，对存在的问题限期整改，退回损失的医保基金14828.50元，处造成损失金额1倍的罚款14828.50元。目前，损失的医保基金14828.50元已全部追回，行政罚款14828.50元已全部上缴。
磐安县方圆大药房连锁有限公司济生堂连锁店违法违规使用医保基金案
2023年6月，磐安县医疗保障局在对磐安县方圆大药房连锁有限公司济生堂连锁店进行现场检查时发现，该药店存在将保健食品串换成医保目录内药品进行医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失金额2140.00元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》《金华市医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议》，对磐安县方圆大药房连锁有限公司济生堂连锁店处理结果如下：1.退回损失的医保基金2140.00元，处造成损失金额2倍的罚款4280.00元；2.解除磐安县方圆大药房连锁有限公司济生堂连锁店的金华市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议。目前，损失的医保基金2140.00元已全部追回，罚款4280.00元已全部上缴。
请广大参保人员自觉抵制身边的欺诈骗保行为，主动向金华医疗保障部门反映欺诈骗保问题线索，医疗保障部门将对举报人严格保密，对案件线索一查到底。举报情况经查证属实的，按规定可予以举报奖励，奖励金额最高可达20万元。举报电话：
市本级：0579-82822093
兰溪市：0579-88801079
义乌市：0579-85780367
东阳市：0579-86626806
永康市：0579-89292686
武义县：0579-89081196
浦江县：0579-89392671
磐安县：0579-84509265