朗读
4月份是医保基金监管集中宣传月，2024年宣传月活动主题是：基金监管同参与 守好群众“救命钱”。为进一步加大警示教育力度，现将2023年欺诈骗保、违法违规使用医保基金的6起典型案件予以集中曝光，借此警示各定点医药机构以及每一位参保人：医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，守护基金安全，人人有责。
义乌大众医药连锁有限公司金华婺州街店违法违规使用医保基金案
2023年10月，金华市医疗保障局现场检查发现，义乌大众医药连锁有限公司金华婺州街店存在串换药品申报医保结算的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金318.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》《金华市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议》规定，对义乌大众医药连锁有限公司金华婺州街店处理结果如下：1.退回损失的医保基金318.00元，处造成损失金额2倍的罚款636.00元；2.金华市医疗保障中心（金华市医保大数据监测和反欺诈中心）解除义乌大众医药连锁有限公司金华婺州街店的金华市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议。目前，损失的医保基金318.00元已全部追回，行政罚款636.00元已全部上缴。
兰溪市梅江镇中心卫生院违法违规使用医保基金案
2023年4月，兰溪市医疗保障局在对定点医疗机构开展口腔领域专项整治行动中发现，兰溪市梅江镇中心卫生院存在串换诊疗项目、分解收费、超医保支付范围收费等违规行为，涉及医保基金82520元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》《浙江省医保医师协议管理实施细则》规定，对兰溪市梅江镇中心卫生院处理结果如下：退回损失的医保基金82520.00元，处造成损失金额2倍的罚款165040.00元；对3名医保医师扣除相应医保医师分。目前损失的医保基金82520.00元已全部追回，行政罚款165040.00元已全部上缴。
义乌市参保人陈某辉意外伤害违规使用医保基金结算案
2023年5月，义乌市医保局接到诉求，义乌市参保人陈某辉主动要求退回因其意外伤害报销的医保基金。经查，2020年8月，参保人陈某辉因公外出开会途中驾车意外受伤，在义乌市某三级医疗机构住院治疗，住院医疗费用151232.11元，医保基金报销133035.14元。陈某辉意外伤害事故已认定工伤，相关医疗费用不得纳入基本医疗保险报销。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对陈某辉处理如下：责令陈某辉改正，退回损失的医保基金133035.14元。依据《金华市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议》规定，对外伤病人医保管理不规范的涉案医疗机构处理如下：处一倍违约金133035.14元。目前，损失的医保基金133035.14元已全部追回，一倍违约金133035.14元已全部上缴。
东阳市人民医院巍山分院违法违规使用医保基金案
2023年7月，东阳市医疗保障局在对省第二批小飞检数据核查中发现，东阳市人民医院巍山分院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法行为，造成医保基金损失20290.23元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量基准》规定，对东阳市人民医院巍山分院作出如下处理：1.责令当事人改正；2.退回损失的医保基金20290.23元，处造成损失金额1倍的罚款20290.23元。目前，损失的医保基金20290.23元已全部追回，行政罚款20290.23元已全部上缴。
永康市郎某某骗取医保基金案
2023年10月，永康市医疗保障局接到举报，反映参保人郎某某涉嫌骗取医保基金。经查，2021年11月30日至2023年2月期间，郎某某隐瞒在外务工致伤的真相，虚构在家受伤的事实，将其在永康市骨科医院住院期间的医疗费用向永康市医疗保障局申请报销。2023年7月，郎某某向法院起诉，要求雇主赔付医药费。2023年9月，经法院调解，双方达成协议，由雇主赔付郎某某因工伤事故造成的医疗费、误工费、营养费等费用50000元。郎某某此后已获得相关赔偿款。根据《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，永康市医疗保障局将该线索移送公安部门处理。2023年10月，郎某某向公安机关退出全部违法所得。依照《中华人民共和国刑法》，法院判决如下：被告人郎某某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币五千元。
磐安县周某桥欺诈骗取医保基金案
2023年7月，磐安县医疗保障局通过大数据核查，发现参保人周某桥医保结算数据异常，将该线索移送磐安县公安部门依法查处。经查明，2022年12月至2023年8月期间，参保人周某桥利用其享受特殊病种待遇，多次超量开药，并将药品出售获利，造成医保基金损失8.4万余元，个人非法获利6000元。依据《中华人民共和国刑法》规定，法院判决如下：被告人周某桥犯诈骗罪，判处有期徒刑二年,缓刑二年，并处罚金人民币四千元。赃款八万四千元，返还给磐安县医疗保障中心。扣押的违法所得人民币6000元由扣押机关予以没收，上缴国库。
请广大参保人员自觉抵制身边的欺诈骗保行为，主动向金华医疗保障部门反映欺诈骗保问题线索，医疗保障部门将对举报人严格保密，对案件线索一查到底。举报情况经查证属实的，按规定可予以举报奖励，奖励金额最高可达20万元。举报电话：
市本级：0579-82822093
兰溪市：0579-88801079
义乌市：0579-85780367
东阳市：0579-86626806
永康市：0579-89292686
武义县：0579-89081196
浦江县：0579-89392671
磐安县：0579-84509265