2024年全市医疗保障工作要点

市医保局将以此次市人大医疗保障专项监督工作为契机，聚焦“稳进立”，坚持“创改开”，高标准开展医保“提质增效年”行动，坚定不移完善制度、深化改革、强化监管、优化服务，让群众看病就医更安心、舒心、放心、省心。
    一、坚定不移完善制度，织就“安心网”。

1.推进职工医保门诊共济改革。认真落实《国务院关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的指导意见》，改进个人账户计入办法，增强门诊共济保障能力，合理调整不同级别医疗机构医疗费用报销梯度，不断拓展异地门诊医疗费用、市内定点零售药店购药费用纳入基本医保统筹基金报销范围。

2.深化长期护理保险制度。在全面总结义乌试点经验和省内外先进地区经验基础上，建立健全我市长护险政策体系，细化明确实施范围等具体事项，充实基层护理机构、专业护理力量，确保年底长期护理保险覆盖超300万人。

3.健全医保筹资保障机制。综合考虑参保群众、财政部门筹资承受度，合理权衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，建立与经济社会相适应的医保基金筹资水平增长机制。不断做实市级统筹，修订完善《金华市基本医疗保险市级统筹责任分担办法》和《金华市基本医疗保险基金预算管理办法》，有效发挥归集金调剂作用，增强区域统筹能力，促进基金运行健康可持续。

4.加强特殊群体医疗保障。围绕缩小“三大差距”，深入推进家庭型医疗保障政策试点。加强跨部门协同，推进帮扶数据动态归集管理，健全因病致贫返贫长效机制。落实《浙江省生育保险办法》，抓好孤独症儿童康复救治、医疗保障水平提升等专项扶持政策，实现孤独症门诊治疗享受住院医保待遇，助力打造生育友好型社会。

二、坚定不移深化改革，织就舒心网。

5.深化全周期医保支付方式改革。拓展住院“DRG病组点数法”付费办法，做好住院付费改革的评估、评价工作，完善门诊“APG点数法”管理机制，健全康复“PDPM点数法”按床日付费病组机制，探索适合中医药特点的支付模式，引导医疗机构合理控费，提升服务质效。

6.深化药品耗材“带量采购”改革。发挥医保基金战略性购买作用，压实国家、省级等各批次药品耗材集采工作。加强常态化管理，督促医疗机构按进度采购，按时结算货款，优先使用集采药品、合理使用其他药品。全面推广“集采药品进村卫生室、进药店”，确保参与村卫生室不少于500家，定点药店不少于200家，高标准完成金华市民生实事。

7.深化医疗服务价格调整机制。建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动、约束条件，发挥好价格合理补偿功能，稳定好调价预期、理顺比价关系。提高信息化水平，集中梳理发布现行有效的医疗服务价格。同时，加强改革评估，密切跟踪、全面掌握医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况，定期评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等影响。

三、坚定不移强化监管，织就放心网。

8.高标准开展综合巡查。在全省率先探索安全体检综合巡查，制定实施方案，按照全面自查、实地巡查、问题整改、巡查“回头看”、结果应用五个工作程序扎实开展工作，形成具有金华特色的综合巡查经验，力争2024年完成全市419家定点医药机构安全体检综合巡查，5年内实现全市定点医药机构全覆盖。

9.高标准开展常态化监管。联合卫生健康部门推动“双随机、一公开”监管，针对一级以上医疗机构开展随机抽查，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，开展飞行检查和集中交叉检查，围绕眼科、“两低一特”人员频繁住院等领域，开展专项整治，通过强化骗取医保基金案件行刑衔接，推进“一案多查、联合惩处”。定期对外公布曝光欺诈骗保案件，畅通投诉举报渠道，壮大社会监督员队伍，实现政府监管、舆论引导监督、社会监督良性互动。

10.高标准开展智能监管。加快药品监管码试点，依托一物一码药品追溯体系，推进药品全过程监控。建设“住院数据筛查”“重点药品监测”模型，实现反欺诈大数据监管。开通医保诊间提醒，对参保人在不同医疗机构之间重复开药、超量开药的行为进行智能提醒和智慧拦截，确保全年接入二级以上定点医疗机构家数不低于30%。

四、坚定不移优化服务，织就省心网。

11.拓展医保驻点帮办服务。在全市所有二级以上公立医院设立医保驻院服务站，在全市省级以上经济开发区设立流动驻企服务站，在山区乡镇设立服务帮办点，在农商银行设立“医银驿站”。确保2024年新增医保驻院服务站20家，流动驻企服务站10家，山区乡镇服务帮办点10个，“医银驿站”100家，高标准打造“15分钟医保服务圈”。

12.优化医保增值服务。探索研究病种付费等多维度数据分析模式，为医疗机构高质量发展提供数据服务和数据支撑。拓展提升“免申”系列，优化省内医保关系转移接续个账“免申即享”，加大生育津贴“无感办”覆盖面，推动实现个人历年账户家庭共济跨域直接结算。推进“一件事”办理，聚焦“一老一小”等重点，做好社会保障卡居民服务、新生儿出生、退休等“一类事”，增强参保群众获得感。

13.加强医保助企服务。制定医保服务企业推动生物医药产业链高质量发展方案，推行“8个一”举措，全面优化医药市场营商环境。重点开展全市药械生产企业摸底调研，“一对一”开展定向分析体检，精准指导企业采取对应措施。加强医保政策服务，难题攻坚，组建党员服务队伍，联合经信、市场监督、卫健等部门到药械生产企业上门开展点对点服务，争取各项医保惠企政策应享尽享。