金华市医疗保障局2024年上半年工作总结和下半年工作思路

今年以来，金华市局紧紧围绕省局、市委市政府决策部署，坚持以人民健康为中心，聚力打造“全民安心医保城市”，持续推进医疗保障制度改革，上半年新获批药品耗材追溯码信息采集国家试点、商业健康保险“两平台一通道”省级试点。

一、上半年工作总结情况

（一）突出党建引领，提升群众“认可度”。一是开展党纪学习教育。举行读书班2期、专题党课4次，培训学习200余人次。推进清廉医保建设，构建“实施方案+重点任务、重点项目、培育计划”推进机制，出台第三方人员管理实施方案，筑牢廉政底线。二是积极配合人大监督。梳理医保落实情况，做好迎检工作，改革做法获省人大调研组高度肯定。主动认领问题，梳理形成6张清单，形成工作闭环。三是开展“五进五看”活动。开展调研172次，解决问题118个。

（二）强化制度支撑，织密群众“保障网”。一是深化长护险制度。召开部门协调会3次，初步形成长护险实施办法、实施细则和失能等级评估细则。二是加强特殊群体保障。调整门诊规定病种范围，目前有特殊病种20种、慢性病种14种、省定慢病7种。落实辅助生殖待遇，加强孤独症儿童医疗康复救治，“一地签约、全省共享”进度90%。三是压实兜底保障机制。依托“暖心无忧”基金化解困难人员自负高额费用，困难人员存量人数减少2011人。

（三）坚持改革创新，实现群众“负担减”。一是推进职工医保门诊共济改革。拟定个人账户减计和门诊待遇调整方案，做好舆情风险研判。二是深化医保支付改革。完成2023年基金清算，完善DGR差异系数设置规则，优化PDPM病组分组,制定门诊APG分组优化方案，开展中医药价值疗法医保支付课题研究，提高付费精准性。三是推进药品耗材带量采购。上半年降低患者负担6.33亿元，配备集采药品村卫生室达557家，超额完成市民生实事任务。

（四）优化增值服务，增强群众“获得感”。一是构建“15分钟服务圈”。设立医保驻院服务站27家，设立药店帮办点188个，设立“医银驿站”68家。二是创新服务宣传方式。推广“刷码办”“刷脸办”，“医保码”结算率53.49%，开通“刷脸办”医院54家。开展集中宣传月活动，制作“安安讲医保”短视频，上线“安心医保导航地图”，4幅打击欺诈骗保宣传画被国家局选用。三是开展医保数据助医智治。对病组均费等指标进行分析，为医院提供增值服务。

（五）完善监管方式，守牢群众“保命钱”。一是推进安全体检综合巡查。确定巡查单位419家，完成3家市内医院和3家省内医院巡查任务。二是推进监管试点。深化药品耗材追溯码信息采集国家试点，上线定点药店1533家。开展反欺诈大数据监管试点，筛查疑点病例3.6万份。三是做好医保基金运行分析。按权责发生制编制预决算，优化医保运行管理，加强基金监管。上半年追回医保基金1.06亿元。

二、下半年工作思路

市医保局将认真落实省局、市委市政府决策部署，坚持党建引领，加强医保政策宣传力度，以更高站位、更实举措、更优服务推进医保各项工作“提质增效”，进一步擦亮“全民安心医保城市”金名片，让群众看病就医更安心、舒心、放心、省心。重点实施六项工程。

（一）实施重大改革试点工程。一是推进职工医保门诊改革，根据全省统一部署，坚持个人账户改革与门诊保障同步推进、逐步转换。确定不同人员个账划入比例，适当提高门诊报销比例，扩大统筹报销范围，减轻群众负担。二是深化长护险制度，以落实好省民生实事为目标，加快出台全域长护险实施办法和细则，统一政策标准，推进失能评估、护理机构培育和照护人员培训工作，确保年底长护险覆盖超300万人。三是推进国家省级试点工作。加快实施药品耗材追溯码信息采集国家试点，构建“来源可查、去向可追、责任可究”的药品全过程监控体系，实现全市两定机构追溯码采集覆盖率达100%。积极推进反欺诈大数据省级试点，完善药品监测模型，参加全国智慧医保大赛，致力打造可推广、可复制的标志性成果。稳步推进商业健康保险“两平台一通道”省级试点，进一步扩充医保“3+N”一站式结算体系，将“低收入农户补充医疗保险”等商业健康保险纳入其中，充分满足群众多样化需求，建立医保药品智能识别体系。

（二）实施三医协同联动工程。一是明确价值导向。坚持“保基本、高质量、可持续”理念，“保基本”就是科学合理确定基本医疗保障待遇，努力做到保障水平既与当前经济社会发展水平相适应，又能较好满足群众看病就医需求。高质量就是发挥好医保支付杠杆作用，支持医疗机构开展新技术，发展特需医疗服务，降低医疗机构对医保基金的依赖度，助力医疗机构高质量发展；可持续就是既要确保医保基金的安全稳健运行，也要积极研究医疗机构超支分担问题，防范医疗机构运行风险。二是健全联动机制。完善联席会议制度，统一各部门及医疗机构的认识，统筹解决医保基金总额预算、医疗资源规划设置等方面部门协同不足问题。建立与医疗机构的意见收集与反馈机制，加强沟通协商，及时听取意见建议。每季度召开医疗机构基金运行分析会，精准分析每家医疗机构费用增长情况，控制不合理医疗费用增长。三是加强清廉单元共建。加强清廉医保、清廉医院合作共建，以清廉医保医师队伍建设为重点，加强医保行业自律建设，组织全市医保医师签订承诺书，开展临床专家研讨会、经验分享会，增强医保医师对医保支付改革的认同，不断规范诊疗行为，提高医保基金使用绩效，让医保医师成为人民群众健康和医保基金安全的“双守门人”。

（三）实施医保支付提质工程。探索研究差异化、个性化、精准化支付方式，促进医院从粗放管理向精细管理转变，助力医疗机构高质量发展。住院支付方面，重点完善DRG差异系数规则设置，从原来的以历史成本确定差异系数转变为综合考虑医院等级、历史成本、CMI值、个人负担水平等，建立复合式差异系数，遴选部分特需服务不纳入DRG付费，满足群众多样化需求。门诊支付方面，完善分组规则，调整慢性病长处方分组逻辑，更好满足慢性病患者用药需求；细化常见慢性病病组分组，将进口药品组和集采药品组分开，缓解群众购药难问题。康复支付方面，重点围绕分组模型、支付标准、康复评估量表及基金监管等方面进行优化，同步启动与长护险制度的对接工作，发挥制度最大效应。中医支付方面，修订中医按疗效价值付费办法，通过支付杠杆促进医疗机构优化临床路径、提高中医疗效的内生动力。

（四）实施医疗服务价格优化工程。按照腾笼换鸟思路和腾空间、调结构、保衔接的路径，严格落实国家、省级药品耗材采购要求，保质、保量完成16批次药品和14批次医用耗材集采落地工作，加强政策解读和宣传引导，引导患者优先使用集采药品。全面推广“集采药品进村卫生室、进药店”，确保参与村卫生室不少于500家，定点药店不少于200家，高标准完成金华市民生实事。同时，按照“总量控制、结构调整、循序渐进、分步实施”原则，将腾出的空间在确保群众受益前提下，重点用于调整相应的医疗服务价格，不断优化医疗收入结构，提高医疗服务收入占比，更好体现医务人员劳动价值。

（五）实施医保服务优享工程。践行医保大服务理念，拓展医保驻点帮办服务，确保2024年新增医保驻院服务站20家，流动驻企服务站10家，山区乡镇服务帮办点10个，“医银驿站”100家。推进异地就医“全链条优化”，扩大医疗机构和零售药店异地联网结算，实现全域、全险种、全费用异地就医直接结算。优化医保数据增值服务，激活用好“城市大脑”，充分挖掘医疗数据资源，探索研究病种付费等多维度数据分析模式，分析每家医疗机构平均住院费用、病组均费变化等事项，为医疗机构高质量发展提供数据服务和数据支撑。

（六）实施基金严管示范工程。始终把维护医保基金安全作为首要任务，在全省率先推进医疗机构安全体检综合巡查工作，按照全面自查、实地巡查、问题整改、巡查“回头看”、结果应用五个工作程序，形成具有金华特色的综合巡查经验，2024年完成全市419家定点医药机构安全体检综合巡查，5年内实现全覆盖。常态化开展专项整治，聚焦眼科、“两低一特”人员频繁住院等领域，持续开展整治，健全“行刑衔接”，实现“一案多查、联合惩处”。同时，要做好执法后半篇文章，对发现的典型问题进行梳理，形成规则制度，做好警示教育、以案释法，减少医疗机构违规行为。积极探索包容审慎监管，对首次且是轻微违法行为，适当减轻处罚或不予处罚。