关于对金华市八届人大四次会议金东35号建议答复的函

吴俊安代表：

您提出的《关于完善慢性病患者用药医保差异化支付措施的建议》收悉，6月5日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

为深化医药卫生体制改革，提高群众看病就医获得感，2020年，金华启动门诊按人头结合APG点数法支付方式改革，金华市区、兰溪市试点先行，同年5月获批浙江省级试点。在总结试点的基础上，2021年全市域实施。2022年3月，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》出台，门诊按人头包干结合APG点数法支付上升为全省的顶层设计。改革期间，我局会同市卫生健康委、财政等部门，在广泛开展调研、听取医疗机意见建议的基础上，进一步完善门诊付费办法，并多次组织医疗机构开展政策培训，提高政策的理解和执行水平。2022年市区参与门诊付费清算的92家医疗机构，其中签约医疗机构41家，实现包干基金结余留用35家，占签约总数的85.37% 。

一、关于人头额度测算方面。

国内通行做法是以总费用除以总人数得到人头费用，比较粗放。我市人头费用的测算以全市参保人员门诊的平均医保费用为主要依据，同时综合考虑性别、年龄、健康状况等因素，运用大数据分析方法，按统计规律分类进行测算确定，并实行动态调整。我市签约人员的报销比例比非签约人员高5-10个百分点，相应的人头费用也要高于非签约人员。同时在确定人头费用时，将普通门诊、慢病门诊、特病门诊分别测算，当患者患有特慢病时，人头费用由普通门诊、慢病门诊、特病门诊三部分组成，符合临床实际。基层医疗机构要想取获得更多的改革绩效，必须从“签最多的人、留更多的人、来最少的人”三个方面着手，重点提高有效签约率、服务能力及健康管理水平。以2022年数据为例，市本级48-68岁男性的人均包干基金，仅患高血压的1394.79元，仅患糖尿病的1912.21元，较无慢特病的普通人群（183.27元）高7-10倍。

二、关于进口药品医保支付方面

根据《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》规定，APGs 基准点数、差异系数以全市前两年的门诊医保费用为主要依据，综合考虑前第三、第四年费用变化情况，统一计算，包括同通用名的进口药和国产药的费用。而且APGs、基准点数、差异系数等原则上每两年集中调整一次。目前，基本医疗保障实施待遇清单管理，进口药品与国产药品统一支付标准需由省级层面确定，地市无权限。

结合您的建议，下一步我们将重点做好以下两方面工作：

一是立足基层开展调研。联合市卫生健康委，围绕患者满意度、医疗机构诊疗服务及慢病健康管理等方面深入基层开展调研，评估医保支付方式改革的效果和影响。持续加强医疗机构医保付费改革政策培训，及时解决医保门诊付费改革实施过程中遇到的困难和问题，对年度内超支较多的医疗机构，加强点对点服务，提高医疗机构政策知晓率和主动参与改革的积极性，推动支付方式改革走深走实。同时加强宣传引导，让群众认同集采药品疗效，引导树立科学用药理念，逐步消除点药式用药模式。

二是完善门诊支付规则。目前，我局正在研究优化常见门诊慢性病病组长处方天数分组逻辑，根据临床需求，结合省智慧医保数据质量，在符合细化分组的条件下，拟考虑将现行的大于15天的病例入组长处方组细分为7-15天，15天-30天等，不断提高长处方组支付精准度，支持医疗机构开展长处方，更好满足慢性病患者用药需求。探索细化常见慢性病病组分组，将治疗同种疾病的原研药品和非原研药品费用分别测算，形成各自支付标准，一定程度上满足参保患者多样化用药需求。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州　　　联系电话：0579-83472213

金华市医疗保障局

2024年6月5日