关于对金华市八届人大三次会议金东102号建议答复的函

胡旭荣代表：

您提出的《关于规范医院医疗行为和医保报销政策的建议》收悉，6月5日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

近年来，市医保局始终坚持以人民健康为中心，在市委市政府领导下，聚力打造全民安心医保城市，稳妥审慎推进改革实践，初步构建了医保政策体系、支付体系、监管体系、服务体系，不断提升参保群众满意度。

一、健全基本医保筹资机制

2019年1月1日起，全市实施统一的基本医疗保险制度，以“保基本、全覆盖、可持续”为目标，不断健全完善医保政策，稳步提高筹资标准。以城乡居民医保为例，二档和三档个人年缴纳标准分别从2019年的500元、1480元，提高至2024年的630元、2350元；年人均财政补助标准从2019年的833元提高至2024年的1100元。

二、深化完善支付方式改革

我市在国内率先实施住院按DRG、门诊按人头结合APG、康复按床日PDPM点数的多元复合医保支付模式。一方面，医保部门根据医疗机构历史诊疗行为形成的费用确定医保支付标准，鼓励医疗机构结合临床实际，优先使用参保群众负担较低的集采药品，减少过渡诊疗，但并未对单次住院时间、就诊费用等方面进行限制。同时，为提高医疗机构控制不合理费用的内生动力，建立了结余分享、超支承担约束激励机制，即基金年度清算出现结余或超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。另一方面，为破解中长期住院患者“被频繁转院”的全国性难题，我市自2021年10月以来，对疾病急性期治疗结束后仍需进行住院康复治疗的患者采取以“PDPM点数法”按床日精准支付，进一步提高医保支付精细化管理水平，减轻长期住院患者负担。患者平均住院天数从改革前的15天左右增加到58天。

三、加强医保基金监管

金华医保的各项改革起步较早，总体走在全省、全国前列，随着改革进入深水区，受参保群众就医需求增加、医疗资源扩建、医疗机构异化行为客观存在等因素影响，医疗费用快速增长，医保基金收支平衡压力逐步加大，医疗机构服务供给与参保群众就医需求矛盾也逐渐显现。针对改革中出现的新问题、新情况，结合您的建议，下一步我们将重点做好以下四方面工作：

一是健全筹资待遇保障机制。坚持保基本的方针，遵循适度保障的基本原则，根据经济发展水平和基金承受能力，不断优化医疗保障政策。一方面，健全稳健可持续的筹资机制。会同财政部门，综合考虑参保群众、财政部门筹资承受度，合理权衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，建立与经济发张水平相适应的医保基金筹资水平增长机制。另一方面，完善公平适度的待遇保障机制，将医保政策范围内住院费用支付比例保持在适度范围内。

二是持续深化医保支付方式改革。进一步健全医保基金总额预算协商谈判机制，根据省医保局指导意见，优化住院DRG差异系数设置规则，建立复合式差异系数，逐步增加等级系数权重，降低医疗机构历史费用权重，充分发挥医保支付的“杠杆作用”和“指挥棒效应”。优化完善门诊APG付费办法，根据常见慢性病进口原研药品临床使用情况，科学测算病组成本，进一步提高支付精准性，满足群众合理购药需求。调整优化急性后期PDPM付费机制，加快推进与长护险支付政策研究，聚力破解中长期住院患者“被频繁转院”的难题。

三是持续提升医保监管能力。不断创新监管方式、推进社会监督、完善体制机制，引入反欺诈大数据模型分析技术，不断提升监管综合治理能力，切实做好医保基金监管工作。

四是强化政策培训与宣传引导。会同市卫生健康部门督促医疗机构根据临床需求合理用药，持续开展支付方式改革及药品带量采购政策培训，为医疗机构提供支付政策解读和业务指导，引导医疗机构加强精细化管理，提高医疗机构参与药品集采、医保付费改革的积极性。依托“行风热线”、“安安讲医保”等栏目，增强群众对集采药品疗效的认同感，引导群众树立科学正确的用药理念。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州　　　联系电话：0579-83472213　　　

金华市医疗保障局

2024年6月5日