关于对金华市政协八届三次会议152号提案答复的函

徐燕忠委员:

您提出的《关于进一步科学有效地做好医保基金管理的建议》收悉，6月5日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

金华市医保局建局以来，聚力“重监管、会监管、监管好”的目标，以数字化改革为引领，通过重塑力量、数字赋能、健全机制、综合监管，初步形成全覆盖、全领域、全流程的基金安全防控机制。截至2023年底，全市医保系统共检查定点医药机构8457家次，年现场检查率100%，处理违法违规违约机构3806家次，其中暂停医保协议894家次、解除医保协议85家、行政处罚69家，移送司法7家；处理参保人员1416人，移送司法机关117人；立案49起，配合公安机关打掉犯罪团伙7个；追回医保基金4.4亿元，典型案件公开曝光1315例。

一、重塑监管力量，实现基金监管能力倍增

一是成立金华市医保大数据监测及反欺诈中心，构建了医保行政执法、经办协议管理、大数据监测、第三方协助监管共71人的监管力量组合。二是建立金华市医疗保障第三方监管中心，共计50人，主要由医学、信息、法学等专业人员构成。通过公开招标方式引入两家数据分析服务公司。聚焦国家局、省局年度重点工作及我市医保监管三年行动计划，形成大数据分析报告提供线索指引推送至医保部门，实现精准监管。三是组建“安心医保专员”队伍。以中心行政村（社区）为单位配备一名“安心医保专员”专员，全市组建了2000人的专员队伍，承担监管、服务、宣传职能，将基金监管、医保服务网络向基层一线延伸，打通医保管理“最后一公里”。

二、强化数字赋能，实现监管领域全程精密智控

一是建设安心医保综合管理平台，集成了DRGs大数据监管、药店“云监控”、人脸识别等八大核心系统，并从实时结算、支付改革、全民参保、高效服务等七个维度，可视化展示和监测“全民安心医保城市”建设整体情况。二是强化对DRGs运行监管。通过“合规性”校验功能，有效发现并提升医疗机构基础病案质量问题，病案上传质量大幅提升，全市不合规病案从2020年初每月15100例降至目前每月2842例，查处违规病例12994份，扣除点数18118点。

从2021年下半年起，积极探索依托行业自律互审方式，制定了《金华市区DRGs支付行业自律互审工作方案》，在主城区设立三个城市医联体牵头单位为组长的自律互审组。审定病案1148份、拒付18万元，扣除点数2103.56点。三是夯实反欺诈监管试点建设。2023年9月，根据省局统一安排，我局成为浙江省医保反欺诈大数据应用监管试点之一，主要负责住院数据筛查和重点药品/耗材监测，4月15日，金华刚刚获批成为国家医保局医保药品耗材追溯码信息采集试点国家试点，以试点建设为契机，通过建立精准灵敏的反欺诈模型、健全顺畅高效的行刑衔接机制，从而形成防范倒卖医保药品的长效机制。

三、健全监管机制，促进医疗行为有序规范

一是开展安全体检综合巡查工作。2024年4月，金华市在全省率先启动全市范围定点医药机构安全体检综合巡查工作，根据省市县协同推进的要求，今年全市安全体检综合巡查的定点医药机构是419家，5年内实现全市所有定点医药机构安全体检综合巡查全覆盖。加强医疗机构综合监管力度，建立信息互通机制（机构人员资质、大型设备配置、准入技术等），加大医疗机构培训力度，进一步提高医务人员诊疗行为规范性。二是系统开展“五大领域”专项整治行动。2021年以来，按照“逐个领域清理、逐个领域打击、逐个领域规范”步骤，开展“五整治一清理”专项整治行动，重点聚焦意外伤害、血友病、器官移植、康复、基因检测5个领域。目前5个领域的专项整治行动已处理定点医疗机构192家，处理违法参保人员286人，移送司法机关77人，公安立案45起，减少医保基金损失1.16亿元。“五整治一清理”专项行动入选2022年国家局第八批医保管理增效案例。三是创新开展“模糊地带”清理行动。连续四年与卫健部门联合开展“模糊地带”问题清理，从源头上探索解决医保与医疗的争议。从源头解决医疗服务医保支付争议问题。清理行动首年，16个项目涉及费用4.84亿元.较实施前，实施后首年费用增长率从10.85%下降到-3.30%，避免医保基金损失5036.12万元。

四、推动综合监管，实现医保基金协同治理

一是建立部门联动机制。医保部门与公安、卫健、市场监管、法院、检察院六部门印发《金华市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》，建立信息共享、提前介入、案件会商等机制，充分发挥各方优势，实现一案多查和联合惩处，综合监管体系初步形成。印发《金华市联合打击欺诈骗取医疗保障基金三年行动计划》，从2022年起，力争用3年时间，通过逐域整治的原则，初步营造起清朗有序的医疗服务环境。二是完善行刑衔接工作机制。建立市委政法委和市医保局牵头、市委副秘书长担任召集人的行刑衔接联席会议机制；医保与公检法四部门联合印发《医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》；在区级层面建立部门联络员工作机制；对特殊案件建立跨部门专案联络组。三是形成社会监督合力。畅通投诉举报渠道，完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金。组建社会监督员队伍,聘请人大、政协、政府部门、新闻媒体等代表，全市共计160人，在基金监管集中宣传月之际，发放《条例》宣传海报、宣传单等材料2万多份；滚动播放普法视频百万余次；组织党员先锋队、巾帼志愿服务队开展“五进”现场宣传活动30余次；全市7万余名参保人员通过朋友圈信用承诺接力，3万余名医务人员签订了《医保基金使用信用承诺书》，对1315件医保领域违法违规典型案例公开曝光，法治医保观念深入人心。

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，我局始终将维护基金安全作为首要任务，严打欺诈骗保、加强依法行政，持续加大医保基金监管力度，助力金华“全民安心医保城市”建设，让老百姓“无病安心、有病宽心”。

再次感谢您对金华医保工作的关心和支持。

联系人：孙晓凤  联系电话：0579-83472203

金华市医疗保障局

2024年6月5日