关于对金华市政协八届三次会议209号提案答复的函

马芳珍委员：

您提出的《关于稳步推进省级医保统筹背景下县域医疗体系实现可持续发展的建议》收悉，6月5日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

我市高度重视全面做实基本医保市级统筹工作，将其作为打造“全民安心医保城市”的重要内容，根据《金华市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（金政发〔2021〕27号）要求，自2022年1月起按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准全面做实基本医保市级统筹。

一、关于支付方式改革方面

我市自2016年起实施DRG支付方式改革，2019年成为DRG付费国家试点城市和智能监控示范点，实现参保人群、医疗机构、病种分组、医保基金四个“全覆盖”，2021年12月成为DRG付费国家示范点。根据省统一规定，异地就医住院医疗费用按项目清算，由就医地按DRG支付给相应医疗机构。

二、关于异地就医政策方面

（一）市内异地情况。2019年我市出台《金华市分级诊疗工作实施意见》（金卫〔2019〕86号），明确未经转诊跨县域至市内三级医疗机构住院的，报销比例下降10%，下降部分不纳入大病保险报销。经统计，2023年，跨县域至市内三级医疗机构住院的10.26万人次中，未经转诊的有9.91万人次，占比96.6%，转诊自费金额为8194万元。其中东阳跨县域住院共5295人次，占比94.9%，未经转诊的有5023人次，转诊自费金额为442万元。

（二）市外异地情况。根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（浙医保联发〔2022〕17号）规定，异地转诊人员基金支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员基金支付比例的降幅不超过20个百分点。目前，我市外异地住院已按照最高比例设置。《金华市基本医疗保险办法》（金政发〔2018〕45号）规定，参保人员办理异地居住登记手续或经批准住院在市外医疗机构就医的，个人先自付10%，未经批准在市外医疗机构就医的，个人先自费20%，再按市外医疗机构报销比例报销。经统计，2023年市外住院15.45万人次，转外自费自付金额为33950万元，未经转院的有14.7万人次，转外自费金额为32036万元。其中东阳市外住院共26383人次，转外自费自付金额为5838万元，未经转院的有25894人次，转外自费金额为5687万元。

三、关于总额预算编制方面

根据我市基本医保付费办法规定，每年年初，由全市各级医保、财政、卫生健康等部门，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑相关因素，通过协商谈判方式，合理确定下一年度总额预算，科学控制医保基金支出增长率。对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素导致医保基金支出发生重大变动的，医保基金总额预算给予合理调整。医保基金年度决算出现结余或超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

下一步，我市将以打造更高质量的全民安心医保城市为目标，继续做实基本医保市级统筹，保障医保基金运行平稳可持续，重点做好以下几方面工作：

一是健全医保基金总额预算协商谈判机制。开展2024年全市城乡居民医保基金预算编制，严格按照编制程序，合理确定医保总额预算，并夯实各县市财政补助责任。

二是有效发挥市级归集基金的调剂作用。进一步优化我市基本医保市级统筹政策，联合市财政局调整完善归集基金筹集使用管理办法，提高归集基金使用质效，增强区域共济功能。

三是优化住院DRG付费改革。根据省医保局统一部署，做好80个同病同价病组的落地工作，引导常见病、多发病留在基层。优化住院DRG差异系数规则，建立复合式差异系数，逐步增加等级系数权重，降低医疗机构历史费用权重，充分发挥医保支付的“杠杆作用”和“指挥棒效应”。

四是加强基金运行分析。联合财政、卫生健康部门建立医保基金运行常态化分析机制，按照月度、季度、年中和年度等时间节点，对定点医疗机构基本医疗保险基金运行情况进行综合分析，防止医疗机构“冲点”行为，促进医保基金可持续运行。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州　　　联系电话：0579-83472213　　　

金华市医疗保障局

2024年6月5日