关于对金华市政协八届三次会议277号提案答复的函

李金跃委员：

您提出的《关于进一步完善医保基金市级统筹后相关政策的建议》收悉，6月5日，经金华市医疗保障局领导班子集体研究，现答复如下：

一、关于基本医疗保险制度

为健全基本医保制度，缩小城乡差距，2019年我市实施统一的“分档统筹法”全民基本医保制度，一档为职工医保，二、三档为城乡居民医保。2022年我市根据国家和省统一部署，按“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的要求，全面做实基本医保市级统筹，基本医保制度体系更加完善。

（一）医保筹资逐年增加。职工医保由用人单位和参保个人按规定缴纳，其中单位缴费比例自2022年起各县市从5.5%—7.5%之间统一确定为7.5%（含生育保险0.5%），在职职工个人为2%。城乡居民二、三档的由个人缴费和财政补助组成，以上年度本市全体居民人均可支配收入的4.0%和1.2%为缴费基数按年缴纳。自2019年统一政策以来，二档个人缴费从1480元/年提高到了2350元/年，三档个人缴费从500元/年提高到了630元/年，财政补助从850元/年提高到了1100元/年。不管是职工医保还是居民医保，筹资标准都稳步提高。

（二）待遇保障基本稳定。2019年全市统一政策后，参保人员按缴费的档次享受基本医保待遇，除了落实国家和省有关要求外，全市医保待遇保持稳定。住院待遇方面，一档、二档在职参保人在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构住院就医的，报销比例分别达到95%、88%、85%，三档报销比例分别达到90%、80%、75%。门诊待遇方面，一档、二档、三档参保人员在本市内基层卫生院及其他医疗机构的报销比例分别为50%和20%。

（三）分级诊疗导向明显。我市高度重视分级诊疗导向作用，通过健全分级诊疗制度，实施差别化医保支付政策，引导常见病、多发病患者在县域内诊疗。2019年，市卫生健康委牵头制订《金华市分级诊疗工作实施意见（试行）》（金卫〔2019〕86号），明确患者跨县域在三级医疗机构住院，属于转诊对象的，按规定比例报销，不属于转诊对象的，报销比例下降10%，下降报销比例的个人负担部分不纳入大病保险报销。为进一步优化分级诊疗政策，2021年，我市对《金华市基本医疗保险办法》进行修订，对不符合分级诊疗管理办法规定就医的，住院报销比例最高下降20个百分点，慢性病种门诊、普通门诊报销设立起付线。国家规定，异地就医降低报销比例原则不能超过20%，我市已按照最高比例设置。

二、关于住院支付方式改革

医保支付方式是涉及医、药、患、保等各方利益的最敏感、最直接的环节之一，也是医保制度改革的一个关键突破点。自2016年7月起，金华市分步实施了总额预算管理下住院按“DRG点数法”，门诊按“APG点数法”、康复按“PDPM点数法”、中医按疗效价值付费等多元复合医保支付方式，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。其中在住院支付方式改革方面，我市在2019年获DRG付费国家试点城市，2021年12月成为DRG付费国家示范点。

（一）合理确定总额预算。医保基金总额预算严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定，实行区域总额控制。一方面总额预算管理与医保支付方式、药品耗材招采、医疗服务价格等重大改革形成协同机制。对规范开展药品耗材集中采购和使用、检查检验结果互认共享等减少医保基金支出的，总额预算额度及病组支付标准不作调减。另一方面建立医保基金总额预算调整机制。因政策变动、疾病爆发等客观因素导致当年统筹基金支出发生重大变动的，年终清算时总额预算予以合理调整。2023年我市基本医疗保险统筹基金支出年初总额预算为97.14亿元，年终清算时追加4.25亿元，全年总额预算为101.39亿元，增长率达到11%，远高于同期GDP增长率6.8%。

（二）积极支持医院发展。2019年7月，金华“病组点数法”上升为全省顶层设计，在全省推广实施。多年来，我市不断完善住院DRG支付方式，目前在执行全省统一DRG分组的前提下，还完善了以下付费规则：一是支持新技术开展。全市统一开展新技术评议工作，经组织专家评议认定为新技术的，其相关病例按照实际发生费用折算点数进行支付。2023年共将单侧乳房假体置入术、膝关节镜下半月板缝合术等四种手术认定为新技术。二是支持谈判药品落地。为保障新增谈判药品落地，结合DRG病组每两年调整一次标准的要求，我市规定新增的国家谈判药品，在新增当年及第二年按照药品实际发生费用对使用医疗机构进行费用追加。三是支持常见病病组同病同价。为引导常见病、多发病留在基层，促进分级诊疗，2021年我市对50个DRG 病组取消差异系数，全市内所有医疗机构的同一病组实行同一付费标准，2023年将同病同价病组数量提高到80个。

（三）促进医院主动减少医疗浪费。通过大数据监管，对可疑数据、异常数据进行分析，帮助医疗机构早发现、早整改，促进医疗机构主动规范诊疗行为，减少医疗浪费。一方面建设DRGs大数据监管系统，实现覆盖DRGs支付体系全流程的智能监管。依托行业自律互审方式，制定了《金华市区DRGs支付行业自律互审工作方案》，形成线上线下闭环管理。引进第三方公司开展辅助数据分析工作，通过搭建平台、建立模型，筛选出违规可疑问题，形成大数据分析报告，帮助医疗机构规范诊疗行为。另一方面探索基金运行异常预警和处置机制。2023年8月，金华市医疗保障中心印发《关于开展基金运行异常波动提醒工作的通知（试行）》。从基金可支付能力、预算执行率、统筹基金使用异常增长等五个维度出发，对全市医保经办机构和定点医药机构基金运行情况实施精准监控与提醒，防范基金运行不发生系统性风险。截至目前，已开展基金运行异常波动提醒5次，涉及定点医药机构609家次。

三、下步工作

我市各项改革启动较早，在保障群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率方面取得了积极成效，但在改革不断推进的过程中，仍需持续完善。你的建议调研深入、数据详实，对我们下步的工作很有参考意义，我们将结合你的建议做好以下三方面工作：

（一）进一步增强基金保障能力。一是研究可持续的筹资机制。综合考虑参保群众、财政部门等筹资承受度，完善城乡居民医保筹资机制，研究建立可持续的财政投入增长机制。二是实施职工门诊共济保障改革。根据省统一部署，推动职工医保门诊共济保障改革，通过调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式，增强职工医保门诊统筹保障能力。三是优化归集基金筹集规则。修订完善《金华市基本医疗保险市级统筹责任分担办法》，更好发挥归集基金的调剂作用，增强区域统筹能力，促进基金运行健康可持续。

（二）进一步深化住院DRGs支付改革。一是持续扩大同病同价病组数量。根据省统一部署，在现行80个同病同价病组的基础上，逐步增加同病同价数量。二是调整优化DRG差异系数设置规则。建立复合式差异系数，综合考虑医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用等因素设定差异系数，逐步增加等级系数权重，降低医疗机构历史费用权重，探索设立医疗费用增长调节系数，引导医疗机构规范诊疗。三是探索全市统一点值。鉴于目前省管县财政体制，医保基金仍实行分账核算。下步，我们将深入开展调研，广泛听取各县市意见建议，学习借鉴其他地市做法，坚持科学合理、公正公平，在合理确定市县两级政府间的基金分担责权的基础上，研究全市住院DRG点值的逐步统一。

（三）进一步强化三医联动实效。一是夯实分级诊疗制度。通过合理组建紧密型医共体，明确各级医疗机构功能定位，引导不同医疗机构特色化经营、差异化竞争、错位式发展，落实“分级诊疗”，着力构建“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”就医新模式，不断提高医保基金使用效能。二是合理配置医疗资源。加强对现存床位的动态管理，有序释放新增床位，有效平衡床位增长与医保基金稳健可持续的需要。三是强化医疗机构监督管理。一体推进日常检查、飞行检查、智能审核、社会监督等工作，聚焦眼科、低标入院等医保领域中的突出问题和违法行为开展重点领域专项整治行动，切实维护医保基金安全。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：江小州　　　联系电话：0579-83472213　　　

金华市医疗保障局

2024年6月5日