《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法》政策解读

一、政策背景

为进一步完善医保支付体系，解决长期住院患者（其中大部分是老年人）的合理治疗和费用支付问题，2021年8月，我市出台了《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》金医保发〔2021〕68号），运行2年余，需长期住院的患者得到了连续性治疗，生存护理条件得到保障，就医负担减轻，获得感明显提升。但在运行过程中，我们也发现急性后期标准化评估量表、分组管理、支付标准等还有待调整完善。为进一步提高医保支付精准性，充分激发医疗机构提质增效内生动力，结合我市工作实际，我局会同市卫生健康委对原办法进行了修订完善，并于2024年9月4日印发了《关于印发金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法的通知》。

二、文件依据

1.《浙江省医疗保障局等五部门关于印发关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见的通知》（浙医保联发〔2019〕12号）

2.《金华市医疗保障局等三部门关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则的通知》（金医保发〔2019〕64号）

三、调整内容

在总结前期“PDPM点数法”付费运行情况的基础上，结合相关单位意见建议，经过数据测算和专家论证，对PDPM付费办法进行了调整，主要有四方面内容，调整前后变化情况详见附件：

（一）评估机制方面。一是优化评估量表。为使标准化评估量表更能真实、准确的反应患者在住院过程中的医疗资源消耗水平，本次对量表中既往信息、自理能力/活动能力、吞咽与营养、静脉通路等七个部分进行了优化调整。二是完善评估机制。当患者病情发生变化（恶化或好转）时，通过即时评估与定期（住院30天）评估机制对支付标准进行动态调整，实现“一次住院、按需保障、分段支付、动态调整”，使医保支付更为精准。

（二）分组模型方面。结合临床实际，调整PDPM分组内涵，病组数从53个调整到62个。一是调整康复需求组。将痴呆类疾病单独成组进行医保支付管理；二是调整医药服务需求组。根据两年实际运行数据对原有分组进行优化，结合费用聚合度对医药需求得分进行重新分档；三是调整护理需求组。依据两年实际运行数据，将认知障碍组与躯体功能严重受损组进行拆分，使护理分组更为精细。

（三）支付标准方面

1.设置低倍率界值。针对医疗总费用较低病例，借鉴国家DRG技术规范中关于低倍率病例占比约5%的建议，设置PDPM病例低倍率界值为0.6。

2.调整差异系数规则。考虑各县市实际费用差异，将病组差异系数由原等级系数调整为（等级系数60%+医疗机构系数40%）。同时引入调节系数，根据医疗机构系数与等级系数的比值设定，通过引入该系数，对医疗机构形成激励和管控作用，缩小各医疗机构费用差距。当比值为0.7（含）-0.9（不含）时，给予一定激励；当比值大于1.1时（含），给予一定调减。

3.设置同病同价病组。参照住院DRG做法，以常见病、多发病、基层可收治、费用差异较小为原则，遴选PDPM病组中医药及护理需求较低的9个病组为同病同价病组。

4.引入住院床日调整因子。为防止本应按照家庭病床支付人员及长期护理保险保障人群纳入PDPM付费范围,针对医疗需求较低且康复效果欠佳的住院病例，住院天数在61天（含）以上的，床日支付标准根据住院天数阶梯式递减。通过设置“住院日调整因子”，促进医疗机构合理收治患者。住院床日调整因子与金华市长期护理保险制度同步实施。

（四）日常管理方面。因智慧医保系统不支持原因，不再保留“住院天数满60天的，可按对应PDPM床日支付标准的60%向经办机构申请预付机制”。

四、实施时间

本办法自2024年10月5日起实施。2024年度基本医疗保险急性后期医疗费用清算按本办法执行。

解释单位：金华市医疗保障局

解释人：江小州

联系电话：0579-83472213

   附件：“PDPM点数法”付费办法修订前后对比表.docx