《金华市基本医疗保险定点医药机构年度评价暂行办法》政策解读

一、政策背景

自2021年起，我市先后统一了定点医药机构协议管理、医疗机构和零售药店定点管理办法，但定点医药机构年度考核办法仍由各县市自行制定。为进一步规范全市定点医药机构管理，高质量做实市级统筹，促进其有效履行医疗保障服务协议，结合省DRG评价办法，我局于2024年8月26日印发了《金华市基本医疗保险定点医药机构年度评价暂行办法》。

二、文件依据

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)

2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)

3.《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》(浙医保发〔2023〕32号)

4.《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》（金医保发〔2019〕64号）

5.《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》（金医保发〔2020〕86号）

6.《金华市医疗保障局关于进一步做好全市公立医疗机构药品和医用耗材网上采购工作的通知》(金医保发〔2023〕69号)三、主要内容

《评价办法》包括评价对象、评价方式、结果应用、工作要求四部分内容。

（一）评价对象。明确了参与年度评价的定点医药机构范围。分两种情形：

1、一个医保年度内签订服务协议满6个月及以上的医药机构纳入当年评价，未满6个月的次年评价；

2、因涉嫌违反医疗保障有关法律法规处于调查期间的，待调查结束后视处理意见开展评价。

（二）评价方式。一是评价单位，评价工作在属地医保行政部门指导下组织开展，由医保经办机构具体实施。二是评价内容，根据定点医药机构服务类型，分为门诊、住院和药店，同时明确评价表内容可因政策调整、年度重点工作变化等情况，每年由金华市医保局进行动态调整。三是评价流程，分为自评、初评、评定、公示、公布五个流程，并明确各流程完成时限。四是赋分方式，根据不同服务类型分别进行评价赋分，满分为105分。

（三）结果应用。

1、明确评价等次。年度评价结果分为优秀、良好、合格和不合格四个评价等次，评价为优秀等次总数量原则上不超过纳入当年评价的定点医药机构总数量的20%。

2、评价结果与质量保证金挂钩。年度评价合格以上的医药机构（含签订服务协议未满6个月的医药机构）全额拨付质量保证金；年度评价不合格的医药机构不予拨付相应的质量保证金。

3、点数激励。根据上年度门诊、住院及药店的清算总点数的0.3%分别提取激励点数，激励金额从当年医保基金预算总额中列支，不额外安排资金。按门诊、住院及药店的评价分分别进行排名，并从年度评价优秀的医药机构中遴选不超过十家进行激励（原则上基层医疗机构占比不少于30%）。同时规定各定点医药机构激励点数不超纳入激励医药机构的当年清算总点数的30%，二级及以上医疗机构分配的门诊、住院激励总点数分别不超过相应可激励总点数的50%。

4、明确了三种不参与点数激励的情况。包括当年新增、因被调查而暂缓评价的；仅仅开通个人账户服务的；开通门诊统筹服务但未纳入门诊APG结算的。

（四）工作要求。遵循“公开、公平、公正、客观”的原则，各地医保行政和经办部门做好年度评价组织、落实工作，各定点医药机构应积极配合年度评价工作。

解释单位：金华市医疗保障局

解释人：江小州

联系电话：0579-83472213