金华市医疗保障局2024年工作总结和2025年工作思路

2024年，市医保局认真落实省局和市委市政府决策部署，坚持目标导向和问题导向相统一、系统集成和重点突破相结合，深化改革、优化供给、化解风险，制定《进一步深化改革 打造全民安心医保城市“金名片”的行动方案（2024-2027年）》，获批药品追溯码信息采集国家试点1项，基金监管创新模式荣获全国智慧医保大赛一等奖（全省唯一）。

一、2024年主要工作

（一）突出政治引领，守住清廉医保底线。一是抓巡察监督整改。针对市委巡察、人大监督、专项审计发现的59个问题，建立问题、任务、责任“三张清单”，做好问题整改闭环，修订完善制度10项。二是抓党纪学习教育。建立“理论学习中心组专题学、‘安心医保勤廉堂’集中学、专家老师辅导学、廉政基地现场学”的学习机制，推动党纪学习教育入脑入心。三是抓清廉医保建设。构建“实施方案+重点任务+重点项目+培育计划”推进机制，全省率先出台医保第三方人员管理办法，探索建立业务运行“流程图”管理制度。

（二）突出重点专项，提升基金保障能力。一是开展医保征缴“百日攻坚”行动。截至2024年12月底，全市基本医疗保险参保人数537.99万人、比年初增加10.18万人，金惠保参保人数506.03万人，参保覆盖面进一步扩大。二是开展医保“提质增效”行动。与医院开展双向互动，确立“保基本、高质量、可持续”的共同价值理念。探索“三色”预警机制，加强医保基金运行管理，防范过度医疗行为，提升基金使用绩效。

（三）突出制度建设，擦亮共同富裕底色。一是全域建立长护险制度。建立以实施办法、实施细则、失能等级评估细则为基础的“1+1+1+N”的政策体系，组建失能等级评估专家库，开展第三方服务机构招标、定点机构摸底调查和保费征缴等工作。目前全市参保人员达435万人，超额完成民生实事任务。二是调整特殊人群待遇。根据省统一部署，将恶性肿瘤等特殊病种范围从16种扩大至20种，新增了帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等。将辅助生殖项目纳入医保，全年为参保人员减轻医疗负担1571万元。三是健全兜底保障机制。发挥“金惠保”补充医疗保险作用，今年为12.83万名大病患者减轻医疗负担14.96亿元，困难群众医疗费用综合保障率达89.92%。

（四）突出创新引领，打造医保改革标杆。一是深化医保支付方式改革。完善住院DRG差异系数设置规则，落实DRG同病同价政策及创新技术激励政策。拟定常见慢性病门诊APG病组分组优化方案，将病组分原研药品组和非原研药品组，支持医疗机构开展长处方服务，更好满足患者用药需求。完善中医医疗机构中治率支付激励机制。二是积极推进两项医保试点。推进药品追溯码信息采集国家级试点，目前全市已有定点医药机构已100%完成药品追溯码信息采集工作，日均采集上传50.13万条药品追溯码信息，上传率达99%以上。省医保局在义乌召开全省现场会，推广金华经验做法。探索商保“双平台一通道”结算模式，在全省率先上线快速理赔和直接理赔两个应用场景，重塑理赔流程，参保人员理赔周期从以往30天缩短至快赔当天、直赔秒到账。三是深化药品耗材集采改革。狠抓集采药品耗材落地，集采药品按时结算率97.71%，集采耗材按时结算率89.48%，年降低患者就医负担14个亿。

（五）突出综合监管，守好基金安全防线。一是线上数据监控。依托省智慧医保平台，出台三批审核规则，加强对基金使用行为的实时动态跟踪，实现基金使用事前提醒、事中审核、事后监督全覆盖。创新大数据监管，建立分解住院等12个反欺诈模型，核查疑点病例43145份。二是线下综合巡查。分级分批开展安全体检综合巡查，核查医药机构428家。开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治等专项治理，保持医保基金监管高压态势。

（六）突出增值服务，提升群众办事体验。一是构建医保“15分钟服务圈”。健全市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级服务网络，延伸医保驻点帮办服务，在医药机构、银行、企业园区等设立医保帮办点，目前已设立驻院服务站42家，三星级以上“医银驿站”100个，药店帮办服务点188家。二是持续扩大异地就医即时结算，全市跨省住院费用即时结算率90.6%，异地结算定点医院开通率100%，异地结算定点零售药店开通率97.9%。三是全面推进集采药品进村卫生室。目前已有742家定点村卫生室（社区卫生服务站）配备集采药品，涵盖包含治疗高血压、糖尿病、抗菌药物等100多种常用药，药品平均降幅达50%以上。四是构建医保“大宣传”矩阵。全年召开新闻发布会4场，参加“行风热线”3次、“有请发言人”1次、“市民问政”2次。推出“安安讲医保”20期，传播量超10万人次，转发点赞量接近5万人次。打造“安心医保宣传码”，系统集成医保政策宣传、高频事项办理、AI智能问答等功能，已布局到医疗机构、药店等6000个点位，实现医保政策“一扫即知”，医保服务“一扫即办”。

二、2025年工作思路举措

认真落实国家局、省局决策部署，围绕“一个首要任务、三个主攻方向、两个根本”主线，坚持放大格局、守正创新、系统观念，推进高质量全民安心医保城市体系化建设。重点搭建“145”体系架构。

“1”即打造一张名片，增强改革指向性

坚定扛起习近平总书记赋予金华的时代使命，坚持“保基本、高质量、可持续”的价值理念，进一步深化改革，牵头落实打造全民安心医保城市“金名片”行动方案及37项重点任务，打造全国“共富型”医保制度实践地、医保支付改革先行地、医保治理现代化新高地。

“4”即构建四个体系，增强改革系统性

围绕共同富裕主题主线，积极构建保障支付、闭环监管、智慧医保、医保价值四个体系。

1.构建保障支付体系。聚焦全方面融入共富，健全多层次、多支柱医疗保障政策体系。一是完善保障网络。完善基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充保险等“3+N”制度体系，提高医疗保障水平。二是探索共富试点。理念上做到“三个转变”：大医院从“规模扩张”转变为“质量提升”，小医院从“坐等上门”转变为“主动服务”，医保部门从注重“总额管理”转变为注重“全过程管理”。共同富裕试点从两个方面突破：一个是探索医防养融合机制，另外一个是探索“共富型”医保综合改革。三是完善付费机制。深化DRG、APG、PDPM和中医按疗效付费等“3+N”付费机制，赋能医疗机构提高精细化管理水平，减轻群众负担。

2.构建闭环监管体系。聚焦全过程综合监管，坚决杜绝基金浪费，守好群众“看病钱”。一是注重制度防范。探索医保支付资格管理，完善“模糊地带”清理制度，健全院端管理机制。二是注重过程管理。集中开展“1+2+N”专项整治，“1”是开展医保基金突出问题整治，“2”是开展好自查自纠和安全体检综合巡查，“N”是自主开展专项治理。三是注重事后应用。加大违法违规案例曝光力度，持续开展部门间执法结果互认，加大对基金监管法律法规、政策文件的宣贯，提高监管震慑力、部门协同力、服务引导力。

3.构建智慧医保体系。聚焦全要素创新赋能，整合医保数据资源，构建全链条医保大数据分析体系。一是做优数据监测分析。围绕基金运行管理、支付方式改革、医保基金监管等重点，完善数据模型，加强监测分析。二是迭代数据助医智治。线下围绕医保支付方式、基金运行情况、费用组成情况三大主题开展数据分析工作；线上依托省“智慧医保”平台和医保两定平台，打造医保数据助医智治可视化展板。三是创新结算模式。创新医保基金支付即时结算、集采药品耗材按时结算、医保商保同步结算三种结算模式。四是数据赋能经办服务。加速“智慧经办”服务，推动“医保小智”市域全贯通。优化“刷脸付”服务，鼓励定点药店积极入驻“云药房”平台，提升群众就医购药便捷度。

4.构建医保价值体系。以“合作共赢”为导向，聚焦社会关切、群众关心的问题，构筑“命运共同体”，传播医保正能量。一是树立共同体理念。坚持以真正分析问题、解决问题为导向，少一些推诿扯皮、多一些理解支持，向着共同的价值追求去求同存异，形成共识，巩固好“保基本、高质量、可持续”的价值理念。二是形成宣传合力。健全宣传工作机制，加强与党代表、人大代表、政协委员的沟通，发挥医院医保办的桥梁纽带作用，积极争取社会各界支持。三是打造宣传阵地。做细做精宣传工作，畅通宣传主渠道，推广“安心医保宣传码”，做优“安心医保”专栏，建好医保宣传主阵地。

“5”即实施五大工程，增强改革针对性

在构建四个体系的基础上，重点实施好医保筹资保障、医保提质增效、三医资源协同、经办服务提升、医保综合巡查五大工程。

1.实施医保筹资保障工程。把参保扩面工作作为全系统基础性工作来做，特别是常住人口参保扩面。加强部门协同，依托“一人一档”充分挖掘参保扩面潜力，不断做大参保基本盘。完善医保筹资机制，适当增加财政投入，建立政府补助与个人缴费联动调整机制，确保医保筹资待遇与我市经济发展相协调，实现基金收支动态平衡。

2.实施医保提质增效工程。健全目标管理机制，明确各县（市）和主要医疗机构基金增长“双控”目标。加强基金运行管理，完善每月调度、预警监测、书面提醒、面谈等机制，确保基金安全、平稳、可持续运行。健全激励约束机制，设置相应的调节系数，防范过度医疗行为。

3.实施三医资源协同工程。探索医保床位动态管理机制，严格按照医护人员配比要求，核准报备床位数，实现报备床位与医保支付挂钩。支持医院重点专科建设，出台医保扶持重点医院专科建设方案，通过鼓励重点专科收治疑难杂症病例等举措，提升大医院看大病水平。打造医养服务新场景，聚焦养老与医疗床位衔接转换，配合卫健部门制定床位转换管理政策，支持医院利用闲置资源开展养老服务。深化医疗服务价格改革，推动30余类医疗服务价格项目指南落地，开展全市医疗服务价格调整，构建公平可持续的医疗服务新生态。

4.实施经办服务提升工程。提升医保经办服务能力，强化基金预算编制执行，推进“日结算、月核算、年清算”模式，提高结算清算效率。加快2024年医保基金清算工作，尽快形成清算规则，建立清算调度机制，通过日调度、周计划、月盘点的方式进行提醒、督导，力争提前完成清算。

5.实施医保综合巡查工程。以开展安全体检综合巡查为监管工作重点，完成180家定点医药机构的实地巡查，同步开展“回头看”行动。探索将医药机构整改情况与基金总额预算、DRG支付、两定协议管理等考核奖惩机制挂钩，提高巡查效果。