金华市八届人大五次会议武27号建议答复意见

序号

具体诉求

答复内容

是否解决

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适当扩大医保总额资金池，完善医保基金总额预算编制办法，细化统筹区医保总额预算管理和跨区域费用调控机制，严格落实各方预算管理责任，使医保总额与医疗机构业务额相匹配。

一、扩大医保总额资金池，夯实保障基础。一是稳步提高城乡居民筹资标准。2019-2024年，在现行经济下行背景下，我市筹资水平仍逐年提高，三档个人缴费由500元提升到630元、二档个人缴费由1480元提升到2495元，财政补贴由833元提升到1100元，如2024年我市城乡居民医保财政补助34.92亿元，支出总量全省第4位；二是保持总额预算支出适度增长。2020年-2024年，我市统筹基金总额预算支出增长率分别为0.76%、6.29%、2.09%、6.73%、6.01%，与当年度经济发展水平（GDP增长率）基本相当，能基本满足参保群众就医需求。

二、完善总额预算编制，提升管理水平。一是建立总额预算协商谈判机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，市级医保、财政、卫生健康部门指导各地合理确定医保基金年度支出增长率。根据基金支出增长率和上年门诊医保基金实际（决算）支出总额，确定当年门诊统筹基金总额预算。二是建立总额预算调整机制。因政策变动、疾病爆发等客观因素导致当年统筹基金支出发生重大变动的，年终清算时总额预算予以合理调整，确保刚性基金支出得到保障。2024年我市基本医疗保险统筹基金支出年初总额预算为104.45亿元，年终清算时政策性追加1.11亿元。

下步，我局将会同市财政局进一步增强基金保障能力。一是研究可持续的筹资机制。综合考虑个人、财政承受能力，完善城乡居民医保筹资机制，研究建立可持续的财政投入增长机制，扩大医保基金池规模。二是增强归集基金调剂功能。配合市财政局出台《金华市基本医疗保险归集基金管理办法》，在风险防范类基础上，新增调剂类和管理激励类，进一步增强区域统筹能力，促进基金运行健康可持续。

是

2

建立健全统筹区内跨区域的医保超支分担和补偿机制，平衡统筹区县内外医疗机构在医保基金支付使用与超支分担中的责任义务，科学合理进行医保控费。

一是合理调整医保基金留用（分担）比例。市医保局会同市财政局、市卫生健康委，印发《关于调整金华市基本医保统筹基金责任分担机制的通知》，自2024年度起将统筹基金留用（分担）比例由5%调整至15%，进一步完善“结余留用、超支分担”机制，合理减轻医疗机构分担压力。

二是完善定点医药机构年度评价办法。对不合理的基金增长率高于当地总额预算支出增长率的，年度评价进行扣分。通过考核与激励点数再分配的方法，平衡统筹区县内外医疗机构在医保基金支付使用与超支分担中的责任义务。

三是促进分级诊疗和资源均衡。根据深化医药卫生体制改革的总体部署，优化医疗服务体系，多途径引导患者合理有序流动，持续以优质服务基层行、紧密型城市医疗集团、中西部医疗中心重点医院高质量发展等重点工作为抓手，提升基层医疗机构服务能力，引导患者在县域基层首诊，促进分级诊疗制度落细落实。

四是持续开展“提质增效”行动。市医保局把“守住基金安全底线”作为首要任务，以提质增效为关键抓手，通过强化工作协同、完善制度机制、加强基金监管，不断挤出医疗需求不合理增长“水分”，年度清算时对不合理增长的进行调减，同时遴选19个易低标入院病组，超过同级别平均占比的，超过部分按50%调减，引导高等级医疗机构少收治市内异地常见病、多发病。

是

3

适时推进统筹区县内外医疗机构统一执行按DRG病组点数法同等支付方式，待机制成熟后，再逐级建议解决统筹区内外统一支付结算方式，并在年终清算设置点值保底金额。

当前我市县域经济发展极不平衡，医疗资源配置不均衡，在省管县财政体制下，做实基本医保统收统支，全市统一DRG点值，尚存在一定困难。为有效发挥医保支付杠杆作用，引导常见病、多发病留在基层，促进分级诊疗，根据省统一部署，自2021年起我市对50个DRG病组取消差异系数，全市内所有医疗机构的同一病组实行同一付费标准，2023年将同病同价病组数量提高到80个，今年将扩大至100个。下步，市医保局将深入开展调研，广泛听取各县市意见建议，学习借鉴其他地市做法，坚持科学合理、公正公平，在合理确定市县两级政府间的基金分担责权的基础上，研究全市点值的逐步统一。

年终清算时设置点值保底额的做法不符合现行区域总额预算管理下的DRG付费规则，一定程度上会突破总额预算，也将冲击基金安全底线。然设置保底额的最终目的是为了减少医疗机构承担超支压力，近年来，市医保局通过开展“提质增效行动”，构建合理增长激励不合理增长则扣减的利益格局，实现了医疗机构“超支”减半的阶段性目标，为实现零“超支”打下了良好基础，一定程度也是对点值进行“保底”。各级医疗机构只要坚持合理诊疗，共同提升医保基金使用绩效，把群众的救命钱用在“刀刃”上，杜绝“冲点”行为，定可形成点值不被稀释、医保基金结余、医疗机构盈利的良好局面。

否