金华市八届人大五次会议金东22号建议答复意见

序号

具体诉求

答复内容

是否解决

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加大医保基金筹资力度：一是基本医疗保险三档个人缴费标准逐步达到政策规定；二是财政补助水平根据“收支平衡、略有结余”原则，基本保持和金华经济发展水平一致，争取在全省中位数以上；三是继续加大参保扩面力度，不断提高职工医保占比，优化收入结构。如筹资能力无法到位，建议收付实现制编制预算。

一是合理确定城乡居民筹资标准。近年来，市医保局积极对接财政、税务部门，根据全市医疗费用支出和基金收支情况，结合我市经济社会发展水平，拟定城乡居民医保财政补助标准，并在充分征求县（市、区）政府意见后，提交市政府决策。自2019年以来，二档个人缴费从1480元/年提高到了2495元/年，三档个人缴费从500元/年提高到了630元/年，财政补助从850元/年提高到了1100元/年，筹资标准稳步提高。下步，我局将强化部门协同，完善医保筹资和待遇合理调整机制，保障医保基金平稳可持续运行。

二是财政补助水平持续增长。2022-2024年我市城乡居民基本医疗保险基金收入分别是58.06，59.19，62.08亿元，年均增长3.42%，收入持续增长。2024年我市城乡居民医保财政补助34.92亿元，支出总量全省第4位。2025年在当年筹资标准基本保持不变的基础上，我市城乡居民医保支出仍保持增长，以满足广大群众的合理就医需求和缓解医疗机构收入压力。下一步医保将联合财政不断完善居民医保筹资，建立可持续的财政投入增长机制，优化基金收支预算管理，优化筹资方式与水平，推动医疗资源更加合理的分配。

三是积极做好参保扩面工作。聚焦流动人口、灵活就业人员等重点群体，用好数据比对、分类指导等方法，有针对性做实参保动员工作。下步，将以获批国家基本医疗保险参保长效机制创新综合试点为契机，进一步提升基本医保参保率，优化参保结构，增强基金保障能力。

四是积极协同卫生健康部门，做好卫生资源合理布局，指导医院规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，把钱用在刀刃上，在筹资有限增长的情况下，提高医保基金使用绩效。

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有效发挥归集金和盈余率调剂作用。完善《金华市基本医疗保险市级统筹责任分担办法（试行）》和《金华市基本医疗保险基金预算管理办法（试行）》，让归集金的使用更加科学合理，有效发挥归集金和盈余率的调剂作用。

一是完善归集基金管理机制，目前已协同财政部门形成《金华市基本医疗保险归集基金管理办法》（征求意见稿）并完成第二轮征求意见。下步将加快推进管理办法出台，不断增强归集基金互助共济功能。二是加强总额预算管理，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定医保基金总额预算，并综合考虑政策变动、疾病爆发等客观因素在年终清算时对总额预算予以合理调整，2024年全市对辅助生殖、新增国谈药等因素进行总额预算追加11123万元。

是

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调整留用（分担）比例政策。希望医保部门联合卫生健康、财政等部门，进行全面调研，听取各方意见，对留用（分担）比例进行合理调整。建议将留用（分担）比例调整为80%。

目前已印发《关于调整金华市基本医保统筹基金责任分担机制的通知》（金医保发〔2025〕9号），将医疗机构分担（留用）比例由95%调整至85%，并应用于2024年度清算。下一步将继续探索优化统筹区内“超支分担、结余留用机制”，动态调整分担（留用）比例，不断提升医保基金管理绩效。

是

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允许医院开展特需服务。建议医保部门允许医院开展合理的特需项目。选择部分市场需求旺盛、百姓要求强烈的项目作为特需服务试点项目，不纳入病组总额。

早在2000年《关于印发浙江省医疗机构开展特需服务管理试行办法的通知 》（浙价费〔2000〕10 号）文件就对什么是特需医疗服务项目，特需项目定价原则、医保支付政策等做了明确规定，允许医院按要求开展特需服务。2024年12月浙江省医疗保障局等八部门印发《浙江省深化医疗服务价格改革试点实施方案》，再次明确特需服务项目价格形成机制：省医保部门统一公布的特需医疗服务项目实行市场调节价，由公立医疗机构按“公平、合法、诚信”的原则，依据成本等要素自行确定价格并报同级医疗保障部门备案，相关价格应与医院等级、专业地位、功能定位相匹配。严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例，不超过全部医疗服务的10%。医保也高度重视指导医院规范开展特需服务，并逐步将超过医保基金支付限额标准的床位费、其他非医药费用，不纳入住院DRG总费用管理。目前已将生育相关病组特需床位费不纳入DRG总费用管理。联合卫生健康部门确保特需服务与基本医疗服务界限清晰，同时要求公立医院特需服务结构和收入占比控制范围之内，且特需服务收入应当反哺基本医疗或科研发展。

是

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不断规范医疗行为。常态化开展医保基金监管，加大挂名住院、高套点数等行为的监管力度，不断规范医疗机构合理检查、合理治疗，坚决守住医保基金安全底线。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，市医保局强化跨部门综合监管合力，加强与公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动，加强医保基金使用常态化监管。不断加大医保基金监管执法力度，以医保基金管理突出问题专项整治工作为抓手，聚焦低标入院、挂床住院等违法违规使用医保基金问题，运用综合巡查、飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等方式，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保等医保违法行为，坚决守住医保基金安全底线。2024年检查定点医药机构2487家次，处理1522家次，追回医保基金1.72亿元，坚决守住医保基金安全底线。

是