金华市政协八届四次会议第424号提案答复意见

刘艳梅委员：

您提出的《关于加强医保基金第三方监管力量的建议》收悉，经市医保局领导班子集体研究，现答复如下：

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。根据国家、省关于加强医保基金监管、创新医保基金监管方式等文件精神，金华市积极引入第三方监管力量，组建一支具有医学、会计、信息从业背景人员在内的队伍。第三方监管队伍除进行常态化的日常巡查外，还积极配合协同医保部门开展专项检查、举报检查、安全体检综合巡查、智能化审核、外伤审核等工作，进一步拓宽医保监管的深度和广度，提升了监管效率。

一、关于提升第三方监管机构团队实力及赋予其职业的庄严和积极性

2021年4月，金华市医疗保障第三方监管中心正式挂牌成立。2022年起，在市本级设立总部的基础上，各县市成立分中心，推动全市监管一体化。各县（市）根据医保基金监管工作需求，单独公开招聘第三方工作人员。财政部门积极配合医保部门做好医保基金监管工作，做好资金保障，预算安排专项资金用于开展基金监管工作。目前，浦江县第三方监管人员由市里统一招聘3人，浦江县以财政购买形式单独招聘5个人。我局不断加强第三方监管人员的培训管理，加强业务指导，规范业务流程，全面提升第三方人员的专业素养和业务水平。一是建立周例会制度，学习医保重大政策调整和党风廉政建设要求，开展工作交流，对每周工作做好计划与总结，确保第三方工作稳步规范推进。二是依托“每月学”等平台，加强医保基金监管法律法规培训，积极参加“攻坚争先大比拼”“岗位练兵大比武”等活动，在互学互比中提高专业能力。

二、关于健全部门间数据共享机制

根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《浙江省人民政府关于强化医疗保障基金使用常态化监管的通知》等文件精神，我局积极打通医保、卫生健康、公安等部门信息数据壁垒，加强部门之间的数据活跃碰撞、无缝衔接，强化案件线索通报，完善行刑衔接。加强与卫生健康部门信息共享，在医疗、医保、医药等方面加强信息衔接，建立一套高效、智能的反欺诈模型，实现对医保交易行为的实时监控、智能预警和精准打击。加强与公安的协同，定期对交通事故受伤人员和治安的打架斗殴处理人员情况进行数据碰撞，确保意外伤害医保支付领域存在第三方责任者不再纳入医保支付。

三、关于加强医保数据使用管理

为贯彻落实国家、省医疗保障局及我市有关网络数据安全要求，规范数据安全管理，履行数据安全保护义务，依据《中华人民共和国网络安全法》等法律法规要求，我局严格遵循“数据不出门、出门必授权” 原则。未经授权，医保业务敏感数据不可离开局内网络与计算环境；因工作需要，需向外部门、外单位提供的，必须通过领导小组组织安全评估，并签订对外提供信息保密协议。为强化数据安全风险防控意识，积极推动对单位内人员和第三方的数据安全风险意识教育、培训，与接触医保系统和数据的人员签订保密协议和网络信息安全承诺书。

下一步，我市将持续加强第三方监管队伍建设，加强业务指导，规范业务流程，全面提升第三方人员的专业素养和业务水平，守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

联系人：于胜敏　　　联系电话：0579-83472203