金华市政协八届四次会议第423号提案答复意见

陈远志委员：

您提出的《关于适当调整医保政策的建议》收悉，经市医保局领导班子集体研究，现答复如下：

近年来，我局以推进全民安心医保城市体系化建设为目标，将医保提质增效作为工作主线，通过健全基本医保制度、完善医保付费机制、加强基金预警监测、强化医保基金监管，督促医疗机构合理使用医保基金，杜绝浪费，确保基金安全运行。2024年全市医保基金按项目支出同比增长2.24%，增幅较上年度下降10.24个百分点，全市医疗机构“超支”同比下降69.25%。

一、关于科学统筹医保筹资水平方面

根据《金华市基本医疗保险办法》规定，每年10月底前，我局联合市财政局、市税务局，根据全市医疗费用支出和基金收支情况，结合我市经济社会发展水平，提出下年度城乡居民医保筹资建议，充分征求县（市、区）政府意见后，提交市政府决策。2019年-2025年，全市二档个人缴费从1480元/年提高到了2495元/年，三档个人缴费从500元/年提高到了630元/年，财政补助从人均850元/年提高到了1100元/年，筹资标准稳步提高。2025年磐安县城乡居民基本医保财政补助资金总额15675万元，其中中央与省级通过转移支付下达7194万元，占比45.89%。浙江实行省管县财政体制，磐安属于山区海岛县，省级财政已通过设置较高的转移支付系数实现对其倾斜。

下步，我局将根据国家和省医保局要求，强化部门协同，综合考虑参保群众、财政部门等承受能力，研究建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的筹资机制，推动医保制度可持续发展。

二、关于增加医保基金增长率方面

根据规定，我局严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定医保基金支出总额预算，因政策变动、疾病爆发等客观因素导致当年统筹基金支出发生重大变动的，年终清算时总额预算予以合理调整，保障基金刚性支出。2024年度全市医保基金支出总额预算为104.45亿元，同比增长6.01%，与当年度我市经济发展水平（GDP增长率）基本相当。在年度清算时，按照规定追加总额预算1.11亿元（总额预算实际增长率7.13%），并将医疗机构分担（留用）比例由95%调整至85%。同时坚持“保基本、高质量、可持续”的理念，不断加强医保、医疗双向互动。通过每季召开基金运行分析会、每月预警监测、“一对一”精准会商等举措，形成多方参与的共同控费氛围，有效控制医保基金支出的不合理增长，实现全市医疗机构“超支”同比大幅下降。

下步，我局将重点做好以下三方面工作：一是强化总额预算管理，严格按照权责发生制编制总额预算，合理确定医保基金总额预算支出增长率。二是持续推进医保基金提质增效行动，加强医保基金运行分析和预警监测，深化成果转化应用，引导医疗机构不断提升精细化管理水平，促进医保基金安全平稳运行。三是完善归集基金调剂功能。积极配合市财政局，加快推进归集基金管理办法出台，不断增强归集基金互助共济和抗风险能力。

三、关于适当调整不同医疗机构的报销比例方面

我市通过实行差别化医保报销政策，引导常见病、多发病患者在县域内诊疗，促进分级诊疗制度建设。目前基层医疗机构普通门诊较三级医疗机构提高15%或30%（签约的在此基础上各提高10%）、住院报销比例较三级医疗机构提高5%或15%。对不符合分级诊疗管理办法规定跨县域到三级医疗机构就医的，住院报销比例最高下降10个百分点。对市外临时外出异地就医，国家规定降低报销比例原则不能超过20%，我市已按照最高比例设置。

下步，我局将根据国家和省有关规定，调整完善基本医保制度，通过深化医保支付方式改革，健全激励约束机制，促进基层医疗机构提升服务水平，助力分级诊疗制度建设。

四、关于完善中医类支付方式方面

我市在全省率先试点开展全市域中医按疗效价值付费改革，通过探索符合中医药服务特点的医保支付方式，充分体现中医药临床价值导向。针对达到西医手术治疗同等疗效的中医治疗病例，给予医保支付政策倾斜。2022年10月首批遴选10个病种，2024年2月新增6个病种。开展中医优势病种付费，2024年7月首批遴选10个病种，对符合条件的病例在原支付标准基础上额外给予10%的医保激励，提高医务人员开展中医优势病种治疗研究的积极性，促进医院中医服务质量和服务效率的双提升。

目前全省执行统一的《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，目前已有135项中医及民族医诊疗类纳入医保范围，根据医疗保障待遇清单管理规定，调整医保适应症范围的权限在浙江省医保局。

下步，我局将持续深化中医按疗效价值付费及优势病种付费改革，通过医保支付杠杆凸显中医药的治疗特色优势，促进医疗机构总结循证依据、优化临床路径、提高中医疗效的内生动力，促进中医药传承创新发展。同时，加强调研，广泛收集医疗机构意见建议，积极向省医保局反映，合理设置中医及民族医诊疗类的医保适应症范围，多措并举助推全市中医药事业发展。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

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