朗读
9月11日上午，金华市医疗保障局召开金华医保基金“三结算”改革持续落地新闻发布会。
发布人：
应朝华 市医保局党组成员、副局长
张玮琦 市医保局医药价格和采购处处长、四级调研员
吕警军 市医保中心副主任
施晓蕾 市医保中心副主任
主持人：
叶 芳 市医保局办公室副主任
发布会上，市医保局党组成员、副局长应朝华介绍了我市医保基金“三结算”改革持续落地有关情况。
近年来，我国医疗保障体系持续深化改革，其中“三结算”模式正深刻重塑医疗机构、医药企业、商业保险公司与医保基金之间的结算机制。该模式包括医保对医疗机构即时结算、对医药企业直接结算、对商保公司同步结算三个方面，是医保部门大力支持、服务医药行业发展的重要举措。根据国家、省统一部署，金华医保积极推进“三结算”落地。截至目前，即时结算累计拨付3.02亿元；直接结算覆盖所有定点医药机构；同步结算完成理赔6516人次，赔付351.12万元。下面我分别介绍一下三方面的具体情况。
一、即时结算方面：激活医疗机构发展新动能。我市通过流程再造、智能管控与结算联动，创新建立医保基金“日结算、月核算、年清算”新型结算体系，将医保基金拨付时限从30个工作日压缩至1个工作日。日结算按前一日职工医保申拨额的70%拨付，进一步提升医保资金支付效率，缓解医疗机构垫资压力。截至目前，即时结算已基本覆盖全市所有二级及以上定点医疗机构，累计即时拨付医保基金达3.02亿元，在结算效率得到显著提升的基础上，医疗机构能将更多资源投入医疗服务质量提升和患者就医体验优化等关键环节。
下一步，我市将持续扩大日结算覆盖范围，逐步延伸至二级以下及基层医疗机构，进一步助力医疗机构提升资金周转效率，支持其优化学科建设与服务供给。同时，深化三医联动，推进“结算—采购—支付”全链条协同，全面提升医保改革综合效能。
二、直接结算方面：畅通医药企业资金循环。今年以来，我市积极推进医药集中采购平台直接结算改革。市医保部门通过制定医保、医疗、医药三方对账及结算业务流程，进一步规范结算拨付时限，提升结算服务效能，同时积极指导医疗机构完成授权签订与协议配置，及时做好系统信息维护。截至4月底，已实现所有符合条件的定点医药机构平台直接结算全覆盖。
目前，通过浙江省医药集中采购平台采购的药品和医用耗材货款，已全部纳入平台直接结算。对于国家集采、省际联盟采购、省级集采中选品种及医保协议期内国谈药，严格实行验收入库次月底前结清；非集采品种也需按合同约定，原则上在收货次月底前完成支付，切实保障医药企业货款及时回笼。医保基金直接对接企业，减少中间环节，大幅简化流程，加快企业资金周转，既为研发和生产补充了资金，也保障了药品稳定供应与质量提升，有效打通了医保机构、医疗机构和配送企业之间的结算通道。
下一步，市医保局将全面落实全省部署，加强组织实施，指导医疗机构按时履约付款，保障结算规范、准确、有序。同时，将货款结算情况纳入医保协议管理，对结算及时的机构给予预付金、日结算及集采周转金等倾斜支持，对未按时支付的机构依法依规采取暂停即时结算等措施。还将持续完善智慧医保系统，推动子系统数据互联互通，确保直接结算安全、稳定、高效运行。
三、同步结算方面：打通便民服务“最后一公里”。为解决传统商保理赔流程繁琐、周期长、体验差等问题，我市积极探索医保与商保“同步结算”改革，充分发挥医保数据价值，重塑群众就医理赔体验。医保部门与上海保交所等单位协作，共同制定“双平台一通道”理赔模式及技术标准，于去年5月上报建设方案并成为省级试点。通过推动医疗机构信息系统改造，加快同步结算落地。目前，全市已有23家二级以上医疗机构成功接入“双平台一通道”，其中包括17家三级医疗机构，三级医疗机构的接入率达到89.47%。已有3家保险公司的84款产品实现院内实时快捷理赔，累计理赔6516人次，赔付351.12万元。
“双平台一通道”打破原有医保与商保信息壁垒，实现数据互联互通和业务流程标准化整合。同步结算显著提升了服务效率与群众体验。参保人出院时即可完成商保理赔，实现“最多跑一次”，无需提交病历、票据或奔波报销，理赔周期由30天缩短至“秒到账”，有效解决垫资和跑腿难题。
下一步，市医保局将持续完善“双平台一通道”运行机制，积极扩大医疗机构和商保机构接入范围，推动同步结算应用扩面提质，不断提升服务便捷性和群众满意度，深化商业健康保险一站式结算改革，全力擦亮全民安心医保城市“金名片”。
问题一：推进医药集中采购平台直接结算改革大大提高了货款结算效率，但要求医疗机构在收货后次月底前完成结算，是否会给医疗机构带来资金周转压力？
金华市医保局医药价格和采购处处长、四级调研员张玮琦回答：直接结算确实对医疗机构的回款时效提出了明确要求，但我们始终注重政策协同和多方平衡，已配套出台了一系列支持举措，全面减轻医疗机构的资金运转负担。具体来说：一是在年初就向符合条件的医疗机构提前预付两个月的医保周转金，并坚持在每月底前预拨上月医保结算金额的90%，稳定机构现金流；二是全面推进医保基金“日结算”，实现医保基金按日拨付，大幅缩短资金到位周期；三是对货款结算信用良好的医疗机构，额外在医保预付金额度、日结算优先支持及集采专项周转金等方面给予激励；四是对集采药品和耗材，提前向医疗机构预付不低于年度约定采购金额30%的货款，有效缓解集中支付压力。这一组合政策旨在多维度强化资金保障，确保医疗机构在高效回款的同时持续提升服务质量。
问题二：对医疗机构开通“日结算”后，是否增加基金安全风险，如何进行有效防控；定点医疗机构想要开通“日结算”功能，应如何申请？
金华市医保中心副主任施晓蕾回答：我们同步构建“智能风控+事前审核”机制，上线涵盖“累计金额大于总额预算即暂停日结算”等八项风控规则，对存在基金运行风险的定点医疗机构，暂停其日结算资格，待风险排除后于次月恢复。同步实施“参保人90天内用药及就诊记录查询”等实时监控功能，强化全流程监管，切实保障医保基金安全平稳运行。
医疗机构申请“日结算”功能的流程简洁高效，全程线上办理。具体步骤是：首先，机构管理员需登录“两定机构医疗保障信息平台”，在“医药机构各类费用申请”模块中选择“日结资格申请”；之后，签署《委托省医药集中采购平台发起统一付款授权通知书》和《全国综合业务服务平台代收业务委托付款授权书》，明确资金拨付流程和权限；最后，提交申请并由医保经办机构进行审核，一般在5个工作日内完成审批，通过后次月即可开通日结算功能，实现医保基金按日拨付。整个流程清晰便捷，医疗机构如有疑问也可随时联系属地医保经办人员获得协助。
问题三：目前“双平台一通道”已取得显著成效，下一步将在哪些方面进一步完善？
金华市医保中心副主任吕警军回答：“双平台一通道”项目是金华深化医保商保融合、方便群众就医结算的重要创新。截至目前，平台共发布26项接口标准，为全省推广提供了坚实技术基础。医保数据的规范共享也为商保产品精准设计和科学定价提供了有力支撑，进一步激活数据要素价值。此外，信息透明与实时共享增强了参保人、医疗机构与保险公司之间的互信，既避免了患者担忧理赔拖延，也防范了保险逆向选择风险，有助于优化商保市场生态，提升多层次医疗保障水平。
下一步，我们将从三方面重点推进：第一持续扩大接入范围，在三级医疗机构全面接入的基础上，进一步推动二级医疗机构和有条件的基层医疗机构接入，同时扩大合作保险公司的覆盖面，让更多群众享受到“一站式结算”的便利；第二筑牢数据安全基础，严格执行省级平台制定的统一接口规范和数据流转标准，强化数据加密与权限管控，保障参保人信息不被泄露和滥用；第三加强资金风险防控，完善商保公司预付金管理制度，对账户资金流动实现实时监测和预警。我们也在积极探索第三方资金垫付机制，由具备资质的第三方机构临时垫付理赔资金，事后与商保公司统一清算，彻底消除医疗机构顾虑，推动“同步结算”模式更可持续、更广覆盖。