金华市按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案

  为深化医保支付方式改革,高质量完成按疾病诊断相关分组付费国家试点工作任务,根据国家医保局等四部门《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发[2019]34号)文件精神,结合金华市实际,制定本工作方案。

  一、总体要求

  (一)指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯

  彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,坚持以人民为中心的发展理念,以“健康金华”为目标,健全医保支付机制,不断提升医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平,提高医保基金使用绩效,实现“控基金”和“提质量”双目标,解决医保支付领域发展不平衡不充分的问题,增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

  (二)工作目标

  通过两年试点,不断巩固和深化总额预算管理下DRG结合点数法付费,探索长期慢性病按床日付费、中医药服务按疗效价值付费等多元复合支付方式,进一步完善金华市DRG “病组点数法”付费体系。实现“421”工作目标,即巩固完善支付政策体系、按国家标准做好系统升级、开展基于DRG大数据分析应用、做好国家DRG医保信息采集和培训评估工作四项工作任务,建设完善的DRG付费及DRG监管两个应用系统,培养一支医保人才保障队伍,把金华市打造成按疾疾诊断相关分组(DRG)付费国家改革的标杆,为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。

  二、组织机构

  (一)成立两项国家级试点工作领导小组

  金华市人民政府成立金华医保两项国家级试点工作领导小组,由分管市长任组长,分管秘书长、市医保局主要负责人任副组长,相关部门为成员,统筹领导国家试点工作。

  (二)领导小组办公室

  领导小组办公室设在市医疗保障局,承担领导小组日常工作,负责试点工作各项任务的组织和实施,指导全市医疗机构开展具体工作,研究解决试点中的问题和困难。市医疗保障局分管局长担任办公室主任,市医疗保障局医药服务管理处负责人任副主任,县(市)医疗保障局、医保中心负责人为成员。

  (三)DRGs管理专家组

  成立由全市临床医药、医保政策、医保管理、编码专家等组成的金华市DRGs管理专家组。负责参加医保部门组织的专家调研、分析和论证,开展DRGs点数法相关评审评议等工作。

  (四)第三方技术团队

  全市通过购买服务方式引入第三方技术团队,负责具体实施DRG相关技术,完成数据测算、相关系统建设、临床医学支持等工作。

  (五)成立DRGs金华实验室

  金华市医保局、清华大学、金华市中心医院、国新健康在金华成立DRG实验室,开展DRGs付费政策技术研究及人才培训工作。

  三、主要任务

  (一)巩固完善DRG付费体系。

  1.总额预算,精控基金。(1)建立年度医保基金支出合理增长机制。根据住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数、上年度基金收支增长情况等因素,结合浙江省下达金华的控制目标,协商谈判确定住院基金年度支出增长率。以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额。总额预算住院医保基金支出包含异地就医住院医疗费用,促使医疗机构努力提高医疗服务水平。(2)建立区域医保总额控制机制,年度医保预算总额不再细分到各医疗机构。(3)建立 “结余留用、合理超支分担”机制。基金预算结余部分的85%,由各医院按点数比例分享,反之医院对超出预算部分按85%比例承担损失。

  2.病组定价,“点数法”付费。(1)根据国家 DRG分组技术规范及编码标准、浙江省DRG分组标准,调整完善我市疾病诊断分组器系统(2016年7月起已投入运行,634组)、DRG付费系统,实现金华DRG框架与国家标准统一。(2)进一步完善疾病分组支付标准(以平均历史成本确定),引入ECC(临床诊断复杂度)技术进一步优化我市DRG,形成医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”。(3)引入“点数法”,以点数法调控各医院的医保基金额度。将病组、床日、项目等医疗服务支付标准,按相对比价关系用“点数”形式体现,年终按决算总额与总点数确定点数价值及医保结算总额。

  3.智能监管,强化管理。(1)全面推进医保智能监管体系。依托全市统一的医保智能监管系统,启用事前(信息)提示、诊间审核、事后(全数据)智能审核三大功能,实现对医疗服务行为全过程的刚性监管,同时也将提醒、警示服务实时推送到医生工作站,让医师自觉参与“规范医疗、控费控药”。(2)探索医疗服务质量辅助评价分析。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度(共纳入50个指标,目前评价使用了37个)系统全面评价医疗质量,防止医院出现服务不足,推诿病人的情况。(3)探索建立点数奖惩机制。在综合智能监管评分、医院控费实效、群众满意度情况等因素的基础上,形成医院的年度考评结果,并通过调节点数予以奖惩。

  (二)规范全市医保支付政策。

  1.在全市范围内统一推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。全市执行统一的DRGs标准,统一的DRG基准点数,具体DRGs点值由各统筹区按基金预算执行情况确定。以各医疗机构的服务总点数值为清算依据,清算年度医保基金。

  2.探索符合中医药服务特点的DRGs支付方式

  支持中医药事业发展,鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务,选择适宜病种(中医骨科治疗等)探索开展按疗效价值付费。

  3.完善DRG付费相关配套办法

  (1)完善DRG付费实施办法。将跨省、跨市、市内县域间异地就医住院纳入“病组点数法”支付,进一步加大对医疗机构开展新技术、新项目等的支持力度,探索长期慢性病按床日付费形成机制及其它多元复合支付方式。

  (2)完善与DRG付费相适应的定点医疗机构协议管理。通过协议管理,指导医疗机构完善内部医疗管理,规范医疗服务。

  (3)优化工作机制。通过不断优化完善预算协商谈判、特病单议、点数形成、病组调整、激励约束、招标采购等与深化支付方式改革相配套的工作机制,确保预算管理科学、医保支付合理,从而充分激发医疗机构主动控费提质的内生动力。

  (三)开展基于DRG大数据分析应用

  1.构建基于DRG大数据的科学、合理的数据分析体系。通过优化筛选评价指标和指标分析模型,建立多维度、多指标的DRG大数据分析系统,对医疗质量开展分析评价,及时发现和防止医疗质量下降、医疗服务不足、分解住院、低标准入院、虚假住院、挂床住院、高低反套等预付制医保支付方式可能引发的问题。

  2.建设DRGs监管系统。通过运用人工智能算法模型、机器学习等技术手段,及时发现DRGs付费模式下医疗机构出现的套高诊断、服务缺失等行为,及时发现基金运行过程中的问题及风险,保障基金安全,提高医保管理水平。

  (四)完成国家局部署的工作任务,培养医保人才保障队伍。

  1.根据DRG付费国家试点工作的要求和医保信息采集标准,按时完成信息采集及统一报送工作。

  2.做好DRG付费办法实操培训,提高医保部门运用DRG工具的能力,引导医疗机构做好病案、编码培训工作,切实规范病案编写工作,培养医保人才保障队伍。

  3.工作评估。

  四、工作安排

  (一)第一阶段(2019年6月—9月)

  制定金华市疾疾诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案,上报2016-2018年住院数据,参加业务培训。

  (二)第二阶段(2019年9月—2019年12月)

  1.根据国家DRG分组规范结合省标准完成DRG分组对照调整,与我市634组DRG对照模拟运行,评估国家标准分组结果与我市现有分组结果的差异性。

  2.按国家DRG分组规范和标准进行适应性调整,结合我市实际,及时完善我市DRG分组及相应点数。完成付费系统的升级,全面支持国家统一代码标准。

  3.根据国家标准,按月上报住院数据。

  4.完善DRG付费实施办法。

  5.成立DRG实验室。委托实验室开展DRGs质量评价、门诊支付方式课题研究。

  (三)第三阶段(2020年1月—2021年12月)

  1.根据评估结果启用国家版DRG进入试运行。在实际运行过程中,不断总结完善DRG分组,完善配套政策。

  2.深化支付方式改革。探索开展门诊支付方式、中医按价值付费改革。

  2.建设完成DRG大数据分析系统、DRGs监管系统,开展基于DRG大数据分析应用。

  3.完成DRG国家试点工作安排,确保试点工作取得实效。

  4.及时总结评估DRG付费及监管经验,把金华市打造成按疾病

  诊断相关分组(DRG)付费国家改革的标杆,为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。

  五、保障措施

  (一)加强组织领导。全市各级医保部门要提高政治站位,高度重视DRG付费国家试点工作,层层压实责任,精心组织实施,确保试点工作平稳、有序开展,不断推动医保支付方式改革向纵深推进。

  (二)加强统筹协调。市医保局及时向国家、省医保局报告试点工作推进情况,加强与财政、卫生健康、中医药管理部门沟通协调,及时研究处理工作过程中存在的问题,采取有效措施,平稳推进试点工作;具体责任部门要加强与DRG付费国家试点工作组建立工作交流机制,从制度建设、技术支撑等方面保障试点工作有序推进。

  (三)加强经费保障。市、县(市)两级要按“共建共享、资金分担”模式,强化经费保障。积极向上级部门争取支持,通过招标引入第三方专业化服务等举措,不断完善“病组点数法”(DRG)付费保障体系。

  (四)加强督查考核。将DRG付费国家试点工作纳入对各县(市)医保工作的年度考核。领导小组要加强对DRG付费国家试点工作的指导,不定期对工作进行督查。

金华市医疗保障局关于印发金华市按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案的通知.pdf