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金华市医疗保障局 金华市财政局 金华市卫生健康委员会关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组(DRGs)点数法付费实施细则的通知

索 引 号: 11330700MB15932668-zwgk-2020-10002 发布机构: 金华市医疗保障局
文 号: 金医保发〔2019〕64号 公开日期: 2019-12-13
登记号: ZJGC73-2019-0012 公开方式: 主动公开
有 效 性: 有效 公开时限: 长期公开

各县(市、区)医疗保障局、财政局、卫生健康局,有关单位:

  根据浙江省医疗保障局等三部门《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号),我们制订了《金华市基本医疗保险住院费用病组(DRGs)点数法付费实施细则》,现印发给你们,请遵照执行。

 

金华市医疗保障局 金华市财政局

  金华市卫生健康委员会

  2019年12月13日

 

  金华市基本医疗保险住院费用病组

  (DRGs)点数法付费实施细则

 

  第一章 总则

 

  第一条根据浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》的通知(浙医保联发〔2019〕12号)、浙江省医疗保障局等三部门《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)、《金华市县域医共体医保支付方式改革实施意见》(金医保发〔2019〕41号)规定,结合我市实际,制定本实施细则。

  第二条金华市医疗机构基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组结合点数法医保付费,即病组(DRGs)点数法。

  第三条参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区基本医疗保险政策规定执行,不受医保经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

 

  第二章 总额预算

 

  第四条总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算,单独核算。

  第五条建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制,统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的,应在分析原因、厘清责任的基础上,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。全市医保基金适当分担(留用)比例根据医保基金管理绩效动态调整,2020年起调整为5%。

  第六条总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额(含住院期间符合规定的外配处方药店购药医保基金支出),按照统筹区上年度医保基金决算总额(含医保基金结余留用部分,不含医保基金超支分担及疾病爆发等临时追加的预算部分)和医保基金年度支出增长率确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×(1+医保基金年度支出增长率)。

  每年1月底前,全市各级医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,通过协商谈判方式,确定并公布当年医保基金年度支出增长率。基金支出增长率原则上不超过10%,不低于当地经济发展水平,不高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标和上一年度医保基金支出增长率。2020年金华市区医保基金年度支出增长率确定为7%。

  每年3月底前,统筹区医保经办机构应完成当年总额预算编制,报同级医保行政部门、财政部门批准后执行。各县(市)医保行政部门应将总额预算报市级医保行政部门备案。

  第七条对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素,导致当年医保基金支出发生重大变动的,总额预算给予合理调整。调整额度由各级医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

 

  第三章 DRG管理运用

 

  第八条省级医保部门、卫生健康部门联合颁布DRGs标准后,全市按省统一DRGs标准执行。全市当前采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关分组技术确定和调整DRGs,原则上应满足组内变异系数CV≤1,总体方差减小系数RIV≥70%。DRGs组数确定和调整工作由市级医保经办机构具体负责,报市级医保行政部门批准后执行。

  第九条统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码、病案首页等标准。

  第十条住院医疗服务主要按照DRGs技术确定所属DRG病组,对实行按床日付费的住院医疗服务,纳入相应的床日DRG 管理。

  长期住院的精神类疾病、安宁疗护病床、长期康复住院病床等按床日付费的住院医疗服务,分别纳入“精神病床日费用结算”DRG、“安宁疗护床日费用结算”DRG、“康复床日费用结算”DRG。

  纳入按床日付费的DRGs可根据实际进行动态调整,由市级医保经办机构提出调整意见,报市级医保行政部门批准后执行。

  第十一条建立专家评议制度。市级医保部门可结合实际,建立DRGs 管理专家库,通过组织专家集体讨论,进行DRGs 点数法相关评审评议等工作。组织相关专家开展评议时,按评议所需专业抽选相应的评议专家,每专业原则上不少于3人。

  专家库成员可由临床、医保、医疗管理等专家组成。专家库成员需具备如下条件:

  1.专家库成员必须是全市医疗保险定点二级及以上医疗机构中从事临床学科(包括药剂科)、医疗管理、病案编码管理、卫生经济管理等工作且具有副高级以上专业技术职称或中级满5年以上的专家。

  2.具有较高的专业技术水平和学术造诣,在本专业学科领域内有一定权威性。

  3.热心社会公益事业,工作责任心强,较高的职业道德修养和良好的身体素质,秉公办事,保守秘密。

  4.熟悉基本医疗保险相关政策。

 

  第四章 点数管理

 

  第十二条DRGs点数、差异系数以全市为单位进行计算,以历史发生的治疗疾病的全部费用为主要依据。

  第十三条基准点数、差异系数根据实际情况原则上每两年集中调整一次,调整工作于当年1月开始,3月底前结束,调整后的基准点数、差异系数从当年1月起生效。

  集中调整工作结束后,医疗机构对本单位DRGs有异议的,原则上相应DRG的病例数(从上次集中调整生效之日起计算)达到30例时,可向市级医保经办机构提出调整申请(附件1),市级医保经办机构应在2个月内组织专家进行评议,经评议确需调整的,调整完成当月生效,之前的不再追溯。

  调整工作由市级医保经办机构具体负责,报市级医保行政部门批准后执行。

  第十四条为优化分组效能,更多地保留病例数据样本,综合运用“倍率法”与DRG“中间区段法”,选取裁剪率较小的方法对每组病例数据样本进行裁剪。裁剪的上限称为上限裁剪倍率,裁剪的下限称为下限裁剪倍率,其中“倍率法”上限裁剪倍率为2倍,下限裁剪倍率为0.4倍。

  第十五条DRG基准点数按以下办法确定。

  各DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数,下同)。DRG住院均次费用以前两年的实际数据为主要依据,综合考虑前第三、第四年数据变化情况进行确定。

  第十六条一级(含无等级)、二级、三级医疗机构的DRG级别差异系数按以下办法确定。

  各DRG级别差异系数=本级别所有医疗机构的该DRG住院均次费用÷全市该DRG住院均次费用(计算结果保留2位小数,下同)。该级别所有医疗机构的某DRG总病例数小于(含)5例时,则该级别某DRG差异系数优先按相邻上一级别差异系数确定,上一级别差异系数不存在的按相邻下一级别差异系数确定。某DRG各级别差异系数均无法确定的,设置为1。

  第十七条各医疗机构的DRG差异系数按以下办法确定。

  各医疗机构的某DRG差异系数=各医疗机构某DRG住院均次费用÷全市某DRG住院均次费用,经与同级别差异系数的1.2倍值、相邻上一级别差异系数的1.1倍值进行比较,按三者中最小值确定。

  对费用差异不大的DRG, 可逐步取消差异系数,将所有医疗机构该DRG的差异系数统一确定为1。

  第十八条DRG组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV≤1的称为稳定病组;DRG组内例数≤5例的病组称为非稳定病组。稳定病组中的病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

  (一)高倍率病例按以下办法确定:

  1.基准点数小于等于100点的DRG中,费用高于该DRG住院均次费用3倍的病例;

  2.基准点数大于100点且小于等于200点的DRG中,费用高于该DRG住院均次费用2.5倍的病例;

  3.基准点数大于200点的DRG中,费用高于该DRG住院均次费用2倍的病例。

  (二)低倍率病例按以下办法确定:

  住院费用低于本医疗机构该DRG均次费用的下限裁剪倍率的病例,或者住院天数低于本医疗机构该DRG平均住院天数下限(0.3倍至0.4倍之间)的病例(日间手术病例除外)。

  (三)正常病例为除高倍率、低倍率病例以外的病例。

  第十九条具体病例的点数按如下方式计算:

  1.住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数;

  住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×(该病例实际发生医疗费用÷本医疗机构对应的DRG住院均次费用),最高不得超过该DRG 基准点数。

  2.床日DRG 某病例总点数=床日DRG 基准点数×该病例住院天数。其中按“安宁疗护床日费用”结算的病例,需由医院申请并经医保经办机构核准,其病例总点数=(按床日结算前) 对应的DRG基准点数×DRG差异系数+(按床日结算后)床日DRG 基准点数×该病例按床日结算住院天数。

  其他各类床日DRG 基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100。

  3.对于因病施治的稳定病组中低倍率病例、高倍率病例,以及非稳定病组中病例或无法分入DRGs 的病例,由市级医保经办机构定期组织专家进行特病单议,确定相应点数,作为年度结算依据。具体流程由市级医保经办机构制定。

  4.对于参保人员在出院后15日内,再次以同一DRG 住院且无合理理由的,原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算(恶性肿瘤放、化疗等情况除外)。

  第二十条特病单议病例点数按如下办法计算。

  1.高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数+核准追加点数。其中核准追加点数=核准追加倍数×对应的DRG基准点数,核准追加倍数=(该病例总费用-不合理医疗费用)÷全市该DRG住院均次费用-上限裁剪倍率;

  2.低倍率病例点数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷全部DRG住院均次费用×100,最高不超过该病例对应的DRG基准点数;

  3.非稳定病组的病例、无法分入已有病组的病例,其点数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷全部DRG住院均次费用×100。

  第二十一条支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为本市首次施行的医疗新技术时,在施行前2个月向市级医保经办机构报备(附件2),市级医保经办机构应在2个月内组织专家论证评议,按合理医疗服务费用确定相应DRG及点数,报市级医保行政部门批准后执行。具体流程由市级医保经办机构制定。

  第二十二条根据中医药服务特点,探索实行中西医同病同效同价,选择适宜病种开展按疗效价值付费结合DRGs点数付费试点。治疗同种疾病,中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的,可按不低于西医治疗相应病组的一定比例计算点数,具体办法由市级医保行政部门会同相关部门另行制定。

  第二十三条探索对临床路径变异率低、费用稳定、医用耗材关联度高等典型病种,试点推行同病同价。具体试点办法另行制定。

  第二十四条支持符合条件的医疗机构开展“日间手术”。“日间手术”病例,点数按其实际费用折算点数再上浮15%计算,最高不超过本医疗机构该DRG点数的90%。折算点数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷全部DRG住院均次费用×100。

 

  第五章 费用结算

 

  第二十五条建立医保费用预付机制。在每年1月底前,各级医保经办机构对医保药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况良好的定点医疗机构,可以预付周转金。周转金总额不超过上年度本地住院预算总额的2个月额度,根据上年度各医疗机构服务总点数按占比分配。

  各县(市)医保经办机构应于每年1月底前,按上一年度跨县域医保住院月均清算金额,向市级医保经办机构预付2个月额度作为周转金。

  周转金按年实行滚动补差结算,多退少补。

  第二十六条统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入 DRGs 付费管理,含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。异地就医基金按实际待遇报销额清算。

  第二十七条各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。本地和市内跨县域结算的医保基金月度预付比例为90%。省内异地结算的医保基金按月全额预付。

  第二十八条收治跨省异地就医病人的住院医疗费用,经省级医保经办机构审核后,按月将应付医保基金直接全额预拨给统筹区相关定点医疗机构。

  第二十九条月度预付办法如下:

  (一)病例分组

  1.医疗机构应在每月15日(节假日顺延,下同)前完成上月住院病例的病案上传工作,未在规定时间完成上传的病例按0点计算。

  2.医保经办机构应在每月20日前,完成病例分组及分组初审结果下发工作。分组初审结果作为月度住院病例点数计算的依据。

  3.医疗机构应在收到分组初审结果后15日内,完成对分组初审结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

  4.医保经办机构原则上应在15个工作日内完成病组调整、终审确认工作,并将分组终审结果下发。分组终审结果作为年度结算时住院病例点数的依据。

  5.医保经办机构按需组织对病例进行审核,并于审核次月扣减违规病例相应点数。

  (二)月度DRG预付点值

  月度DRG预付点值=月度DRGs费用结算总额÷月度预付总点数

  1.月度DRGs费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的总费用-统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+该月度住院预算基金-统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额-住院期间符合规定的外配处方药店购药医保基金支出总额+跨县域在本统筹区住院直接结算的总费用。

  其中月度住院预算基金按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定(当年总额预算获批前,以当月按项目付费报销的医保基金总额的90%作为该月度住院预算基金)。该月度住院预算基金大于按项目付费报销的医保基金总额时,该月度住院预算基金额度调整为按项目付费报销的医保基金总额,该月度预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内。

  2.月度预付总点数=医疗机构月度收治本地和市内跨县域病人全部住院病例预付总点数之和。

  (1)床日DRG 病例、稳定病组正常病例预付点数按本细则第十九条计算;

  (2)低倍率病例预付点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG住院均次费用×100,不超过DRG基准点数;

  (3)高倍率病例预付点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数+(该病例实际发生医疗费用÷全市该DRG住院均次费用-上限裁剪倍率)×对应的DRG基准点数。

  (4)非稳定病组、无法分入已有DRG的病例预付点数=病例总费用÷全部DRG住院均次费用×100;

  (三)月度费用拨付

  医疗机构月度拨付费用=(该医疗机构月度预付总点数×月度DRG预付点值-收治本地和市内跨县域直接结算住院病人个人支付部分的费用总额)×预付比例-该月审核扣款。

  医保经办机构在每月分组初审结果下发后10个工作日前完成费用拨付。

  第三十条统筹区经办机构按如下办法与本地定点医疗机构进行年度结算:

  (一)统筹区DRGs 点值

  统筹区DRGs 点值=年度DRGs 费用结算总额÷年度总点数。

  1.年度DRGs 费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的总费用-统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+医保基金年度决算总额-统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额-住院期间符合规定的外配处方药店购药医保基金支出总额+跨县域参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用+异地(省内、跨省)参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用+自费结算病人的住院总费用。

  其中,医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算+预算调整额±统筹区医保基金分担(留用)金额。

  统筹区医保基金分担(留用)金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额(含本统筹区参保人员异地就医部分)-(医保基金年初总额预算+预算调整额)〕×分担(留用)比例(计算结果取正数,保留2位小数)。

  2.年度总点数

  年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。

  每个医疗机构的年度总点数=医疗机构月度收治本地和异地(跨县域、省内、跨省)病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。

  医疗机构月度收治本地和异地病人全部住院病例的总点数=该医疗机构月度预付总点数全年总和(含跨县域)+异地(省内、跨省)病人全部住院病例的总点数±病组点数调整(补足或扣回)全年总和+扶持科室增加点数全年总和-违规扣除点数全年总和。

  其中,扶持科室增加点数=(儿科、精神病科等重点扶持科室)未包含在当前DRG点数内的合理增加的医疗服务费用÷全部DRG住院均次费用×100。年终时由医疗机构提出申请,医保经办机构在年度结算期内组织有关专家评议确定,按具体病例情况累计计算。

  (二)对各医疗机构的年度清算

  某医疗机构年度清算费用=某医疗机构年度 DRGs 费用结算总额-收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额-收治自费结算病人住院的费用总额-月度已预付总额-收治省内、跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额-该医疗机构全年审核扣款总额。

  其中,某医疗机构年度DRGs 费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区DRGs 点值。

  年度清算工作应在每年3月底前完成。

 

  第六章 监督管理

 

  第三十一条各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责,加强对DRGs点数法付费工作的组织领导和监督管理。市医保部门牵头组织制定相关配套政策,监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设,优化对医疗机构的绩效评价,完善考核办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

  第三十二条各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制,及时解决DRGs点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理,将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围,明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为,要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理;情节严重的,根据《社会保险法》等给予相应处罚,并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

  第三十三条各定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治、合理用药,不得增加参保人员的个人负担,个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设;要高度重视医疗基础信息管理、病案管理,规范填写病案首页,实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

  第三十四条定点医疗机构应加强病案质量管理,病人住院期间实施的各项检查和治疗,应与病人的病情及病程记载相符合,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称。出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作,并依次填写,严禁疾病诊断升级。

  第三十五条定点医疗机构应严格控制医疗费用不合理增长。各级医保经办机构要将实际医保基金支出增长率高于医保基金年度支出增长率的医疗机构,列入重点监控名单,实施重点督查。

  第三十六条各级医保经办机构依据医院医疗质量管理与控制指标、等级医院评审标准等相关质控指标,结合住院满意度、病组绩效对比分析等指标开展医疗服务质量评价分析。医疗服务质量分析评价结果逐步纳入医疗机构考核。

  第三十七条建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时,将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。

  1.对“分解住院”、“体检住院”、“挂名(床)住院”、“不符合入出院指征住院”的病例,不予结算病例点数,并按该病例点数的1倍扣罚点数。

  2.对故意“高套点数”的病例,不予结算病例点数,并按该高套病例点数的2倍扣罚点数。

  3.对“将住院自费费用分解至门诊结算”的病例,不予结算病例点数,并按该费用对应点数的3倍扣罚点数。

  4.对“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”的病例,按该自费住院病例对应点数的3倍扣罚点数。

  5.年度考核分低于80分的,每低1分,从医疗机构年度服务总点数中扣除0.5%作为考核罚劣点数。年度累计考核罚劣点数作为统筹区内考核奖优点数,用于奖励考核结果高于90分的医疗机构。受到奖励的医疗机构按其年度服务总点数的比例关系分配考核奖优点数。

  第三十八条探索引入第三方监管服务及专业支持服务,不断完善病组分组技术应用能力,提升医疗质量评价指标建模及应用分析能力,提高医保大数据挖掘分析应用能力,不断完善全市智能审核知识体系。定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于5%,不断加强智能审核,切实提升医保智慧监管水平。

 

  第七章 附则

 

  第三十九条金华市区床日费用暂按如下标准结算,县市可参照执行:

  (一)“安宁疗护床日费用结算”DRG。恶性肿瘤后期(指已经手术、化疗、放疗或无特殊治疗指征,又难以离开医疗照顾者)、难治性肺结核、大面积褥疮长期卧床的疾病患者,经医院提出,本人或家属同意,市医保经办机构核准(一次核准不超过三个月,一个医保年度不超过2次),可按每床日300元结算。

  (二)“精神病床日费用结算”DRG。精神病患者住院50天以内的,按每床日270元结算,51-100天部分按240元结算,101-200天部分按210元结算,201天以上部分按180元结算,按年累计计算。

  (三)“康复床日费用结算”DRG。脑血管意外后遗症等患者需长期住院的,每床日结算标准为100元。

  第四十条本细则自2020年1月1日起施行,《金华市基本医疗保险住院付费办法》(金人社发〔2017〕116号)同时废止。之前与本细则规定不一致的,以本细则为准。之后上级有新的规定,从其规定。

附件1:金华市基本医疗保险DRGs动态调整申请表.doc
附件2:金华市基本医疗保险新技DRGs申请表.doc